妊娠中期合并感染性心内膜炎并发主动脉穿孔行手术治疗一例

妊娠中期合并感染性心内膜炎并发主动脉穿孔行手术治疗一例

王芳 许丽丽通讯作者

株洲市中心医院 湖南 株洲 412000

1. 病例报告

患者，24 岁，因停经21⁺⁶ 周，咳嗽1+月，加重伴气促1天于 2019 年10 月11日入院。G₁P₀，平素月经规律，末次月经 2019年5月14日，预产期为 2020年2月21日。停经12+周当地医院建卡初诊，产检无特殊。2019年8月底受凉后出现间断咳嗽，无痰，伴低热，在家口服感冒药物（具体不详），体温正常，咳嗽无好转，2019年9月底当地医院输液治疗3天后，咳嗽好转，在家休息。10月10日患者出现明显胸闷气促，无发热，无咳粉红色泡沫痰，夜间需高枕入睡，无腹痛，无阴道流血、流液。于我院急诊就诊，急诊以“心衰查因：感染性心内膜炎”收住心内科。患病以来患者精神、食欲差，睡眠一般，二便正常。患者既往体健。

入院查体: T36.7℃ P108次/分 R24次/分 BP102/64mmHg急性面容，皮肤未见出血点，淋巴结无肿大，双肺呼吸音粗，肺底可闻及少许湿啰音，心界向左扩大，心率108次/分，律齐，心尖区可闻及2/6级吹风样杂音。腹软，肝脾未触及，下腹隆，双下肢无浮肿。产科检查：宫高19厘米，腹围76 cm，胎心率 150 次/分。入院后查血常规：WBC16.39×109/L，Neut 86%，Hb77g/l。血气分析：PH7.47 Na+132mmol/l,K+3.4mmol/l, NT-proBNP7580ng/l。 心脏彩超示左心增大（左房39mm，左室57mm），考虑主动脉瓣赘生物形成，主动脉瓣左冠瓣脱垂、穿孔，主动脉瓣大量返流，左心增大，心包少量积液；左室收缩功能测值正常（EF60%），心动过速，不排除瓣叶发育异常。产科B超：胎儿发育相当于孕21+周。 胸腔B超、颈动脉超声、双下肢血管彩超未见明显异常。血培养阴性。入院诊断：1. 感染性心内膜炎并主动脉瓣穿孔 主动脉瓣重度返流 心功能IV级 2.G1P0 宫内妊娠21+6周 单活胎 3.中度贫血 4.低蛋白血症。

入院当天行MDT（心内科、胸外科、产科、麻醉科、ICU）合作，经讨论考虑1.胸外科手术治疗；2.头孢呋辛及万古霉素联合抗感染治疗；3.产科评估目前胎儿宫内情况稳定，充分告知患者及家属，药物对胎儿影响、继续妊娠风险及体外循环术中胎儿丢失风险后，患者仍要求继续妊娠，予动态监测胎儿情况。 10月12日转入胸外科，继续予以万古霉素+头孢呋辛钠抗感染治疗，患者心衰情况进行性加重，端坐呼吸仍明显胸闷气促， NT-proBNP13386ng/l↑。考虑心衰加重，完善术前检查，10月17日在全麻低温体外循环下行主动脉瓣置换术，术中见大量心包积液，主动脉瓣大量赘生物，以左冠瓣及无冠瓣为主，其中左冠瓣穿孔，主动脉瓣重度反流，予以更换生物瓣一枚，手术顺利。术后病理检查示主动脉瓣膜胶原纤维组织增生伴局灶较多炎性坏死渗出物及大片纤维蛋白样变性物。术后抗感染(万古霉素+头孢呋辛)、华法林抗凝、维持循环稳定、营养心肌、强心利尿及输白蛋白等对症支持治疗11月1日病情平稳出院。出院后根据INR调节，口服华法林2.5mg QD，血浆国际标准化比值( INＲ) 稳定；继续口服地高辛及呋塞米强心利尿治疗；青霉素640万单位 BID 静滴抗感染治疗1月；定期胸外科随诊。出院后患者未规律来我院产科产检。

2020年2月3日10:00患者因停经38+3周，腹痛，阴道见红，入我院产科。查凝血功能示PT20.4秒、 APTT40.2秒、TT16.8秒、INR1.83，心脏彩超示主动脉瓣生物瓣置换术后，生物瓣功能未见异常，左室收缩舒张功能正常范围。停用华法林，经MDT（心内科、胸外科、血液科、麻醉科、产科）讨论，予以维生素K1 10mg 肌注，4-6小时复查凝血功能。,20：00复查凝血功能示PT19.7秒，INR1.65 APTT37秒，予以输同型冰冻血浆400毫升纠正凝血功能。23:45平产一活男婴，重3000克，Apgar评分9-10分，胎儿娩出后予以缩宫素、欣母沛预防产后出血，产后出血活跃，予以宫腔球囊压迫止血，产时产后出血共计500ml。产后予以头孢美唑预防感染至产后七天。产后第一天，无出血倾向继续低分子肝素凝治疗，产后第三天开始继续华法林 2.5mg QD 抗凝治疗， 2020年2月8日病情平稳出院，定期心胸外科门诊随访。随诊半年，患者恢复良好，新生儿生长发育正常。

感染性心内膜炎(IE) 是指由细菌、真菌和其他微生物(如病毒、立克次体、衣原体、螺旋体等) 直接感染心瓣膜或心室壁内膜而产生的炎症，最常受累部位是心脏瓣膜。孕期发病率低，据国外报道仅为0.006%～0.0125%，但能导致母胎严重不良后果，发生流产、死胎率可达29%，孕产妇病死率更是高达33%

^［1］。最常见并发症为瓣膜损伤导致的心功能不全，其次为动脉栓塞。孕妇可出现心衰、栓塞、猝死等；引起胎儿宫内缺氧、胎儿丢失等不良后果^[2]。

妊娠合并IE的诊断与非妊娠人群相同。近年来，由于抗生素广泛应用，血培养可能不为阳性，但不能排除IE的诊断。心脏彩超检查可清晰提示赘生物的生长部位、心脏瓣膜受累程度，对IE的诊断有重要作用。本例患者有发热、咳嗽病史，并逐渐出现明显胸闷气促等心衰表现。因应用抗生素后，血培养结果为阴性，但心脏彩超提示主动脉瓣赘生物形成，主动脉瓣脱垂、穿孔，大量返流，仍能明确诊断。术后病理检查提示主动脉瓣膜较多炎性坏死渗出物及大片纤维蛋白样变性物支持临床诊断。

妊娠合并IE的患者的治疗，给妇产科、心胸外科、心内科及重症医学科等各相关学科带来了巨大挑战。IE患者的治疗方案应个体化，但所有IE患者均需接受足量敏感抗生素足疗程治疗。大部分患者经规范抗感染治疗后可获得良好的结局^[3]。细菌培养及药敏结果可指导抗生素的使用。一般抗感染治疗时间需持续4～6 周。该患者术后病理提示主动脉瓣局灶较多炎性坏死渗出物，抗感染治疗至术后6周，患者恢复良好。

当孕妇出现感染性心内膜炎伴赘生物时，选择的手术方式为赘生物清除及瓣膜成形（修补/ 置换）术，最佳手术时机是孕13～28周^[4]。如果继续妊娠，在妊娠中期进行体外循环下的心脏手术较为适宜，此时胎盘形成，胎儿情况稳定，而子宫相对不敏感，使得妊娠得以继续，但应注意避免使用对胎儿有害的药物，术后可继续妊娠至胎儿成熟后分娩^[5-6]。如果不继续妊娠，当感染控制，心功能改善后，任何时期均可进行心脏手术。本例患者因主动脉瓣膜穿孔，心衰进行性加重，心脏手术是抢救孕妇生命的唯一方式，故决定积极行心脏手术治疗，术后妊娠至分娩，母儿结局良好。

孕妇心脏体外循环下行心脏瓣膜手术可致母婴病死率达17%和30%^［7］。术中应采用高流量灌注，同时滤出体内过多的水分，预防心衰。术中肝素抗凝，预防血栓形成，同时保持水电解质及酸碱平衡，纠正贫血。体外循环下心脏手术多采用低温状态。低温可降低器官和组织的耗氧量，从而避免组织器官因缺氧带来的损伤。但低温可以引起孕妇子宫收缩、流产、胎儿宫内窘迫、死胎等不良后果^[7]。为避免这些不良后果，欧洲心脏病学会指南建议缩短体外循环时间，维持灌注流量＞2.5 L/（min·m²）、灌注压＞ 70 mmHg、母体红细胞压积＞ 28%、搏动性灌注和常温灌注^[8-9]。本例患者为保证手术效果，采用低温，由于术中预防措施得当，获得了良好的结局。

妊娠合并IE的患者心脏瓣膜术后需长期使用抗凝药物，以减少血栓风险。临床常用的抗凝药物华法有华法林、低分子量肝素。早孕期使用华法林有引起胎儿畸形的风险，孕晚期有引起死胎和出血的风险^[10]。低分子肝素半衰期短，不通过胎盘，无致畸作用，相对安全，但抗凝作用不如华法林。为保证抗凝效果，多数患者选择华法林，在准备终止妊娠时改用低分子肝素抗凝。本例孕妇为孕21⁺⁶周，术后选择华法林抗凝，INR波动在1.8~2.2之间。因急诊临产入院，故使用维生素K1对抗，产后予以欣母沛及宫腔球囊止血，共计出血500毫升。

有研究显示，阴道分娩临产后血流动力学发生巨大变化，子宫收缩时回心血量增加，增加心脏负荷，加重心功能恶化^[11]。据McGiffin等报道，通过超声心动图检查评估孕妇心功能在阴道分娩和剖宫产中的的变化，发现阴道分娩对孕妇心功能影响更大^[12]。因此，对于心功能欠佳的孕妇，剖宫产术终止妊娠更为安全。本例孕妇在术后高危妊娠病人管理上存在缺失，未能在36-37周收入院评估，行计划性剖宫产。38周临产入院，经评估心功能后严密监护下顺产一男活婴。

由本例病例认为，妊娠合并IE伴赘生物并穿孔的病情危重、凶险，需要多学科团队紧密合作，充分对病情进行评估、制定个体化治疗方案，加强孕期监管，以降低母婴风险，改善母婴妊娠结局。

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