提高基层医院全科医师急性肾损伤的诊疗水平

提高基层医院全科医师急性肾损伤的诊疗水平

谈自芳

重庆市南川区南城街道社区卫生服务中心 408400

【摘要】急性肾损伤属于临床中比较普遍的急危重症，近些年随着人们生活条件的不断改变，住院患者的急性肾损伤发病率和病死率不断提高，这也间接消耗了大量的医疗资源。虽然我国医疗投入不断增加，基层卫生事业得到了明显的发展，但是急性肾损伤的整体防治水平仍然存在参差不齐的表现，其中乡村医院与三级医院之间的差异比较大，特别是对于急性肾损伤这种急危重症的认知与治疗原则的掌握不成熟，导致基层医院的急性肾损伤诊疗水平较低。对此，本文简要分析提高基层医院全科医师急性肾损伤的综合诊疗水平，希望能够为相关工作者提供帮助。

【关键词】基层医院；全科医生；急性肾损伤；诊疗水平

0.引言

急性肾损伤属于多病因与临床症状的复杂综合征，住院患者的疾病症状危重并且病死率较高，肾功能恢复情况相对较差，在诊断时对于血清肌酐的依赖过于明显。急性肾损伤当中约有50%的患者在出院时存在肾功能未恢复到正常水平的表现，其中15%至25%的患者在干预3月后会进入慢性肾脏病3期，1年后有5%的患者会发展成为尿毒症。虽然我国卫生部门的医疗投入不断增加，同时基层卫生事业呈现出持续发展，但是心脑血管、肾脏疾病等防治水平并不是非常理想，乡村和三级医院之间的差异仍然较大。对此，探讨提高基层医院全科医师急性肾损伤的诊疗水平具备显著实践性价值。

1.提高疾病机制认知

急性肾损伤的发生原因发生多，发病机制也各有不同，探讨急性肾损伤的发病机制对于疾病的干预具备比较突出的作用与影响，缺血再灌注损伤属于多因素共同作用在肾小管上皮细胞以及肾脏微血管系统从而导致的损伤结果^[1]。急性肾损伤的发病机制目前公认为血管收缩、氧化应激、细胞凋亡以及炎症刺激。在临床中需要提高基层医院全科医师对于损伤表现的理解，特别是掌握肾小管损伤的表现，其包含细胞骨架结构破坏、细胞极性丧失、凋亡与坏死、活细胞与死细胞脱落等。

2.提高急性肾损伤的诊断水平

早期及时诊断急性肾损伤属于保障患者预后的关键，以往是以血清肌酐个体情况进行评价，但是血清肌酐个体差异比较大，无法直接体现急性肾损伤进展期间肾小球滤过率的变化表现。目前来看，对于急性肾损伤的定义、诊断和分期标准，其标准仍然是以Scr与尿量作为主要标准，在临床中满足48h内Scr提升达到26.5μmol/L或Scr提升超过基础值1.5倍以上两项指标之一便可以确诊为急性肾损伤^[2]。同时对于部分患者尿量降低0.5ml/kg·h且持续时间达到6小时也可以被确诊。另外，在临床诊断期间，需要注重识别高危患者，特别是血容量不足、高龄、CKD病史、糖尿病或高尿酸患者。基于Scr水平正常的患者也不能排除急性肾损伤，需要基于AKI的定义强调48h的Scr动态变化，单独基于尿量变化作为诊断标准，并注重尿路梗阻、血容量状况以及利尿剂使用等影响因素的判断，从而保障诊断结果的可靠性。

3.提高急性肾损伤的治疗水平

急性肾损伤的治疗原则应当是早期明确并及时纠正急性肾损伤的可逆危险因素，预防肾功能受损并维持水、电解质、酸碱平衡，同时需要维持血液动力学的稳定性，消除或朱综合肾毒性物质并采用肾小管细胞损伤的保护性药物^[、3]。

提高治疗水平的几点基础内容在于；1、维持肾脏血流关注。维持肾脏有效血流关注并预防急性肾损伤，根据患者是否存在高血压、心脏功能不全的症状判断利尿剂的使用，维持患者动脉压在80mmHG以上，同时需要尽快纠正低血压状态，针对血压过低的患者补充血容量的同时推荐持续去甲肾上腺素的静脉滴注，特别是注重腹内压力提升而导致肾脏灌流的下降；2、液体管理。传统理念认为对于急性肾损伤患者积极补液有利于维持心输出量并保障肾脏灌注，同时可以确保氧气输送效果，同时配合利尿剂的应用效果促使肾脏对代谢毒物的排泄，同时大规模的多中心临床研究也缺乏相应的支撑观点。近些年有许多循证医学认为，对于急性肾损伤患者的液体管理，需要注重有创血流动力学监测下的液体复苏水平，在血流动力学稳定的同时应当尽快达到液体出入平衡，同时为液体负平衡过度时需要限制液体超负荷而导致的不良反应^[4]；3、药物治疗。目前关于急性肾损伤的药物治疗机制主要是改善内皮功能失调、减轻血管收缩量、调整免疫调节因子的异常表现。因为急性肾损伤的发生机制过于复杂，此时应用药物基于单一因素临床研究往往不确定。一直以来，在患者体内液体容量过多或少尿伴急性肾损伤时，临床中需要应用利尿剂，并希望将尿量维持在1ml/kg·h。同时应用利尿剂时应当注重体内液体的稳定性^[5]；4、肾脏替代治疗。因为急性肾损伤缺乏有效药物，所以治疗仍然需要以持续支持为主，其中肾脏替代治疗显得非常重要。在治疗期间可以应用简短血液透析或长时间间断血液透析进行治疗，肾脏替代治疗的剂量应当维持在20至25ml/kg·h，同时每次治疗前都应当设定治疗剂量，并经常评价疗效从而调整处方。

4.总结

综上所述，急性肾损伤的诊疗属于一个综合疾病管理体系，其主要涉及到早期发现与早期干预，去除诱因与积极控制炎症反应综合征，合理控制容量并结合应用血液透析、连续性静脉血液滤过等方案，保持营养支持和合理利尿剂的应用。另外，在治疗期间还需要注重其他脏器的保护，正确认识急性肾损伤的病理生理特征，按照患者的病情合理选择有效治疗策略，促使患者的肾功能得到有效恢复，从而保障患者的早期预后水平。

【参考文献】

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[2]苗林，沈光贵.急性肾损伤患者CRRT治疗后肾功能恢复的影响因素[J].安徽医药，2019，23(3)：211-212.

[3]李代彪，陈晓华.连续性肾替代治疗对严重创伤后急性肾损伤患者的干预效果[J].贵阳医学院学报，2019，044(006):735-739.

[4]王翔，宋亚君，吕明珠，等.连续性血液净化治疗合并急性肾损伤的多器官功能障碍综合征临床价值及预后影响因素分析[J].解放军医药杂志，2019，31(4):51-52.

[5]刘震宇.提高ST段抬高型心肌梗死在基层医疗卫生机构的诊疗水平:从指南到实践[J].中华全科医师杂志，2020，19(12):233-234.