本地化医保预审系统在医疗管理中的应用

本地化医保预审系统在医疗管理中的应用

屈双梅

中国中医科学院广安门医院南区 102618

摘要：随着医疗系统的改革和发展，各方面制度不断完善。在医保体系中，以审定费、参合价格是最基本也是最有效的手段。因此建立一个符合中国国情并且具有高效性与科学合理性的医保预审工作模式就显得尤为重要了.本文介绍了基于本地化交互式平台构建医疗管理系统实现业务流程再造及系统分析方法；通过数据采集和信息存储技术对数据库进行优化设计，并在数据库中添加相应功能模块以方便用户使用等，通过系统的测试，可以验证该预审模块是否成功运行。

关键词：医保预审系统；医疗管理；本地化交互式平台；

1. 引言

医保预审是医疗管理信息系统的重要组成部分，其主要目的就是为了满足参合病人在就医过程中对医院诊疗服务等方面需求。随着互联网与信息技术飞速发展、信息传输技术日益提高和人们生活方式发生了巨大转变。社会各阶层对于医学知识越来越重视，因此也加大了医生们的工作强度以及专业要求不断增加（如病种学诊断学）成为医保预审的主体部分之一，但预审工作的开展是以医保基金为基础，在对医疗管理信息系统进行设计、开发及应用过程中，由于其自身存在着诸多问题与缺陷。本文主要分析了基于本地化医险预审系统在就医流程中使用业务管理模块和数据库管理系统等方面的优势。

2. 本地化医保预审系统需求分析

随着医疗改革的不断深化，政府对医院制度进行了一系列调整，建立健全法律法规和管理办法。为了更好地服务居民、提高医保基金保障水平。本地化医保预审系统主要功能：首先是用户登录注册；其次实现基本信息自动生成报表；最后在审核过程中需要根据客户需求及时更新数据内容以满足业务发展要求。

医疗管理系统的设计目标在于通过信息化手段构建医院信息系统平台，并将其应用到各个具体领域，从而提升整个医疗行业管理效率和服务质量水平。本文以医疗管理流程为研究对象，结合当前医保预审系统在业务应用过程中存在的不足，设计了基于本地化交互平台进行远程审计与审核工作。该系统实现了从医院信息系统、药品信息采集和支付结算等环节的全覆盖。通过对数据分析处理后生成报表及各类查询结果返回给用户从而方便客户及时了解相关情况并作出相应决策；同时将医疗管理流程整合到一个统一高效的软件环境下，为提升医保预审质量提供技术保障，提高业务效率与服务水平。

3. 本地化医保预审系统

医疗预审系统是以医院为基础，依托于计算机技术、信息技术和医学手段的一种管理信息系统。它将医保基金从入院到治疗过程中的所有信息进行收集整理并录入数据库。在信息化时代下，各种信息被整合在一起。通过这种方式来提高整个项目的效率与质量以及对数据分析结果作出及时准确地判断和决策处理措施；通过这个系统可以使医疗保险预审人员更加了解患者就医后需要承担哪些责任、如何享受这些费用等问题，从而降低了风险发生率；通过这个系统可以提高医疗保险的风险管理效率，从而达到控制医保基金过度支出，减少医院开支、降低赔付率和提升客户满意度的目的。

在国外，医疗预审系统发展得很早，到现在已经相当成熟。它主要是由计算机处理中心和管理信息系统、业务管理系统与数据库平台组成。国内医保病历信息采集技术比较落后。大部分医院使用的是人工传感头进行病案信息收集工作：首先要录入数据后再输入；其次需要将录好的患者资料上传至服务器上，然后在客户端生成诊断结果单并显示出病情记录表；最后通过该系统对预审过程中产生的所有内容作出判断和处理，并对结果进行分析，从而得出审题报告。该系统的应用在医保预审平台上为患者提供了一个平台来完成信息采集工作：首先通过人工传感头录入数据；其次用户可以查看自己所需查找到的所有医疗记录单和病历内容以及医生诊断和审核等操作后提交相关证明文件以供病人查询，然后再由客户端将结果反馈给医院医师室进行核对。该系统的应用可以有效提高医院医保预审工作效率，减轻医疗纠纷，促进社会稳定[1]。

四、本地化医保预审系统的实施

首先，要加强医疗管理体系信息化建设。通过建立一个完善的信息系统来实现信息共享和资源利用。其次要提高医保审核流程规范化水平，使各个环节有章可循、责任明确、操作简单明了；然后是在整个系统中对各功能模块进行细分化处理工作内容：如费用结算和缴费等具体业务功能；最后是做好监督评价工作，包括医疗合同管理制度（指导意见）与患者隐私保护机制的建立健全及完善。

其次要加强信息化建设力度，提高医疗业务的管理效率，加强医保预审与客户服务之间沟通，构建统一平台。在传统模式下进行就医过程中存在着信息不对称现象、医院报销环节缺乏规范性等问题；而信息化时代给人们带来便利和快捷的同时也增加了风险因素发生概率。利用信息化技术将医疗业务从报销、就医流程和管理等方面进行了优化，提高医保预审与客户服务之间的沟通效率，降低医院风险[2]。

在系统维护过程中，主要包括以下内容：

(1）数据库的管理。建立本地化医保预审信息库。将用户登录到体系结构中。当新参保时可以从分类表上找到所需项目名称并添加对应项目的记录功能模块来进行数据备份、修改和更新操作；当用户选择预审项目后，可以在数据库中查询该模块的相关信息，并对其进行操作。

(2）系统管理。建立本地化医保预审流程管理、客户基本资料维护和数据备份三个部分的功能体系结构；实现了从业务受理到报账结算再到参保审核等各个环节之间无缝衔接起来所需要完成的是统一规范性管理工作；提高用户满意度是通过后台管理系统与前端信息系统相互协调，从而达到系统运行效率高、成本低以及安全性强[3]。

总结：在医疗管理过程中，医保预审是一个不可或缺的环节，它能帮助医院更好地控制业务风险。首先要了解患者及医生对自身健康指数和相关政策规定。其次就是通过与客户交流来确定自己是否需要参保或者报销部分费用、选择哪种结算方式以及如何保存这些信息等问题；然后就是根据这些内容制定相应的流程并严格遵守制度进行操作实施；最后是针对医疗管理中所出现的一系列情况，进行分析并做出相应的应对措施。本文在研究过程中主要应用的是数据挖掘技术。通过建立数据库来获取相关信息并进行分析处理；研究不同地区之间医保政策变化趋势以及各地区医院间竞争状况等内容为临床医学实践提供指导，从而降低医疗风险性，提高医院的服务质量。

参考文献：

[1] 易艺.信息化系统在医疗设备管理中的应用[J].山东工业技术,2015:116.

2. 王孟琳.医疗设备管理中信息化系统的应用[J].信息与电脑，2018:34-35.

3. 季亚男，仲珽.医院信息系统在医保管理中的应用[J].江苏卫生事业管理，2018:89-91.