医疗保险中的道德风险及防范研究

医疗保险中的道德风险及防范研究

黄敏 陈艺文

十堰市妇幼保健院医保科 442000

十堰市妇幼保健院医保科 442000

【摘 要】目的：探究医疗保险中的道德风险及防范研究，希望能够帮助患者降低医疗费用。方法：本文主要对医疗保险中的道德风险以及表现形式，产生的原因以及防范措施进行探究，道德风险主要包括来自参保人员的风险、来自医疗机构的道德风险以及医患合谋道德风险，通过分析能够制定有针对性的道德风险防范措施。道德风险防范措施主要包括对参保者的道德风险防范以及对医疗机构的道德风险防范两部分内容。结果:道德风险产生的原因是多方面的，但主要来源于信息的不对称、表现形式是被保险人过度消费以及医疗机构诱导等，道德风险的防范措施主要是从参保者以及医疗机构等方面进行防范，从而能够缓解我国医疗事业的压力，使每一位患者都平等地享有治病的权利。结论：通过对医疗保险中的道德风险以及防范措施进行探究，能够有效地防止道德风险的发生，降低患者的医疗费用，为患者就医提供便利条件，同时对我国的医疗保险行业的发展也有着重要意义。

关键词：医疗保险；道德风险；防范；研究

医疗保险是我国社会保障制度中的核心内容，能够起到稳定社会的作用。在医疗保险中，患者的医疗费用主要是由患者所患的疾病、患者对医生的选择以及医生提供的医疗等因素决定的。事实上，通过医疗保险就医，在一定程度上为患者提供了过度利用医疗服务的条件，同时，也能够为一些医疗机构提供过度供给的条件。现阶段，减少医疗保险中的道德风险已经成为保险行业关注的热点话题，这对提高医疗资源的利用率有着重要意义，同时也能减轻人们就医的经济负担。

1. 医疗保险中的道德风险以及其表现形式

在医疗保险行业中，道德风险主要是指为了使自身的利益得到保障或者是最大化损害他人利益的一种行为。在以市场经济发展为主导的当下，道德风险是不能够避免的，这是经济活动中普遍存在的问题。

我国实行基本的医疗保障制度后，医疗机构以及患者的身份都发生了转变，医疗机构以及患者都成为了“经济人”，这就导致了道德风险事件的发生，“经济人”在做任何决定时，都会以自身利益最大化作为基本前提。与其他一些发达国家相比，我国医疗保障制度实施的比较晚，因此，在具体的实施过程中，会遇到各种各样的问题，尤其是医疗保险中的道德风险问题表现的尤为严重，这也使得加强我国医疗保险道德风险防范措施显得尤为重要。

1. 来自参保人员的道德风险

来自参保人员的道德风险事件主要体现在非参保人员冒用参保人员的医保卡进行就医，这主要是参保人员在异地非定点医疗机构就医中容易出现的问题，这会给医保经办机构的医疗费用审核人员的工作造成极大的困难，在某种程度上可以说是对人力以及物力资源的极大浪费。当然在就医的过程中，会存在患者与医疗机构的人员合谋，将医保资金进行套现，使医保经办机构防不胜防，就会造成医保资金流失的现象。参保人员在使用医保卡买药的过程中，定点医疗机构对卡不对人，这也造成只要有一人参保，全家都能吃药的现象，这也是我国医疗保险道德风险中最普遍的现象。

通常情况下，参保的患者或多或少都会存在过度消费的心理。在患者参加医疗保险后，再到医院进行就医时，就不需要支付或者是支付很少一部分医疗费用，因此，患者在就医的过程中，就会提出选择比较昂贵的检查和治疗方案。过度消费的心理是非常普遍的一种消费心理，人们在消费的过程中，总是会抱着多多益善的心理，尤其在医疗保险体现的较为明显。

2. 来自医疗机构的道德风险

由于我国的制度，使我国的医疗事业具有一定的垄断性。在患者进行就医的过程中，医患之间的信息不对称、患者对就医的知识不够了解，这些都导致了患者在就医的过程中不能够对医疗机构的服务质量进行客观地评价，同时也不能够对医疗机构诊断病情的处理过程进行准确的判断等，这些因素都造成医疗机构的道德风险事件。在医疗机构中，医生会通过提高医疗费用或者是降低收治标准等方式来增加医疗机构的经济效益。

当下，医疗机构很多会选择对患者进行防卫治疗，这样能够降低医疗事故的发生率，在某种程度上来说，这也能够成为医生保护自己的一种手段，能够在很大程度上降低医患纠纷。这些都是医疗机构存在的服务不当的现象，医生主要是从自身利益最大化的角度出发，要求患者做一些比较昂贵的检查和治疗方案，有一部分医生，在患者病情已经确定的情况下，仍然会建议患者做一些“高、精、尖”的检查。

为了能够使医疗机构的经济效益得到保障，医疗机构会选择进行服务收费，对患者进行服务的项目越多，医疗机构的收益就会越多，当然，这也与医生的收入有着密切的联系，在利益的驱使下，医生往往会对患者提供过多地服务，或者对患者进行套餐式检查，也导致了医疗机构出现“开大处方、小病大医”的现象。

3. 医患合谋

在缺少有效监管的条件下，第三方支付就会从某种形式上鼓励医患双方进行协同骗保，这样不仅能够增加患者的就诊量，也能够在某种程度上增加患者的自身利益，就能够促进医生与患者进行暗箱操作，共同对付医保部门，从而使双方共同获得利益。这些造成了大处方、营养方等各种现象的急剧增加，也造成了医疗费用急剧增加。

2. 医疗保险中道德风险产生的原因

就我国的市场经济环境而言，医疗保险市场的关系比较复杂，在涉及到医疗保险的主体主要有三个：医疗保险经办机构、就诊医疗机构以及患者。因此，实际上医疗保险市场主要是由两部分构成：保险市场和医疗服务市场。参保者无论从哪个角度上来说都是需求方，保险机构和医疗机构在不同的市场环境中，扮演着不同角色。例如，在保险市场中，保险机构就是供给方，医疗机构与患者存在共同的利益，其属性是偏向需求方的；但是在医疗市场上，医疗机构是供给方，保险机构是付款人，其属性偏向于需求方。正是由于涉及到三方的利益关系，所以医疗保险市场存在的比较复杂的供求关系，同时医疗保险中的道德风险也是不能够避免。

1. 从保险市场的角度分析道德风险产生的必然性

在对患者进行医保报销的过程中，保险人员对患者的疾病不能够全部了解，因此会受到患者与医疗机构的影响，主要体现在以下两个方面：一方面，参加医疗保险的人想要从医疗行业中获得更多的医疗服务，能够在主观上增加医疗服务；另一方面，当医疗服务发生时，医生与护士双方普遍会存在多多益善的想法，从而造成过度浪费医疗资源的现象。参保人员的医疗费用主要由保险机构全部支付或者支付一部分，在其他外界条件不发生变化的情况下，参保人员在就医的过程中费用就会有所降低，这也导致患者的医疗需求有所增加，甚至会超出实际需求的一大部分。站在医疗机构的角度而言，医疗服务并不能受到患者的经济能力约束，而为保证医疗机构的收益，就会为患者提供高价的服务，而一部分服务并不是患者病情需要的必须服务。由于医患双方都存在过度消费的想法，这就非常容易由道德风险引发为扩张性的需求，这也就意味着医疗费用一定会有所增加，医疗资源也一定会浪费的现象。

2. 从医疗服务市场的角度来分析道德风险产生的必然性

在患者就医的过程中，医疗服务产品是必不可少的一种需求，在医疗交易中占有很重要的比重，可以由医生进行支配。可以将医疗比作为一种投资，其产出就是患者的康复情况，投入的资金可以用患者的医疗费用进行标识，但是，患者的健康症状却很难界定，因此，也没有办法对收益进行计算。在治疗的过程中会发现，同一种疾病在不同患者身上也会有不同的表现，每一种治疗方案针对不同的患者也会有不同的体现，再加上患者本身就缺乏医疗方面的相关知识，因此，很难判断在治疗过程中医疗机构提供的服务以及价格信息是否合理，所以患者只能够按照医生的要求或者是建议进行治疗以及交付医疗费用。这种道德风险主要是医疗产品的特殊性以及信息的不对称所导致的，这也一种不平等的交易体现，这在某种程度上也增加了医疗服务市场价格的扭曲程度，同时，也容易使医疗机构由过度供给向扩张性需求的方向发展。另外，由于市场经济的不断发展，医药费用也在不断增加，这在某种程度上也增加了医疗纠纷^[1]。

3. 防范医疗保险中的道德风险策略

1. 对医疗机构道德风险的防范措施

通过采用协议制度，增加各个医疗机构之间的竞争。医保经办机构不能在与一家医疗机构长期挂钩，而是通过签订协议的方式进行合作，当医疗机构发生各种医疗项目存在不合理现象时，医保经办机构在协议到期后就可以不与其进行续约，反之，当双方在各项事务处理的过程中，都满意的情况下，就可以继续签约。

就医疗机构而言，能够取得相关的医保经办机构的服务资格，就能够产生一定的社会影响，提高知名度，从而增加医疗机构的收益，如果医疗机构不与医保经办机构合作的话，将损失大量的患者，并且不利于医疗机构的长期发展。通过医疗机构与医保经办机构之间采用协议制的方法，能够增加医疗机构之间的竞争，并且能够有效防止医疗保险的道德风险。

2. 对参保者道德风险的防范措施

参保者的道德风险控制主要是通过医疗服务费用的共付制进行防范，能够达到减少医疗费用的目的。这主要是因为参保者在承担一部分医疗费用后，也能够使患者认识到医疗成本，从而使患者在治疗的过程中能够合理选择医疗服务。在某种程度上也能够对参保者的消费形成了一种制约。

据相关调查显示，现阶段，许多国家在医疗改革的过程中都已经采用了费用共付制的方式，并不断扩大患者的自费范围，提高患者的自付比例，通常情况下，患者的自付比例在20%到25%之间，患者对医疗的需求有明显呈下降的趋势。所以，在门诊以及用药方面可以采用有限制的共付制，另外，还可以对一些较为特殊的慢性病做出特殊的规定，保证低收入的患者也能够顺利治病就医。

结束语：

随着我国人口逐渐步入老龄化，对现有的医疗保险会造成严重的压力，国家必须加大对医疗行业的支持力度，使每一位百姓都能够享有治疗的权利，从而促进社会的和谐发展。

参考文献：

[1]涂丹,何中臣,唐贵忠等.医患合谋诱导医疗保险消费的道德风险及其规避[J].医学与哲学,2014,26(7):43-45,48.

[2]郭有德;防范医疗保险中的道德风险[J];中国卫生资源;2004年03期

[3]郭君伟,冯殿卿,刘越泽;医疗保险市场中多重关系论述[J];中国卫生事业管理;2004年06期

[4]王云岭;;我国医疗保障制度面临的道德风险与防范对策——从儒家医疗正义观的视角出发[J];山东大学学报(哲学社会科学版);2013年05期