1例PICC肿瘤患者并发MARSI的护理

1例 PICC肿瘤患者并发 MARSI的护理

安奕苇 车玲 王姝昀 通讯作者

甘肃省人民医院肿瘤内科 730030

关键词：PICC；医用粘胶相关性皮肤损伤；护理

PICC作为一种中长期的静脉输液工具，已广泛用于临床护理，尤其在肿瘤患者化疗过程中。PICC导管尖端靠近心脏的大静脉，其血流速度较快，可迅速稀释输注的化疗药物，避免化疗药物对血管的刺激及损伤^[1]。但部分患者由于长期留置PICC导管，维护期间需要在导管固定部位反复粘贴、祛除粘胶，造成周围皮肤表皮层与真皮层分离，致使患者易发生医用粘胶相关性皮肤损伤(Medical Adhesive Related Skin Injury，MARSI)，MARSI是指PICC置入部位敷贴去除后，暴露敷贴部位出现渗液、红斑或其他皮肤异常表现，持续时间≥30 min^[2,3]。相关研究表明，我国PICC导管周围皮肤MARSI的发生率约可达5.5%～33.99%^［4,5］，肿瘤患者MARSI的发生率高达29.83%^[6]。本文针对1例肿瘤患者留置PICC导管时，穿刺部位并发MARSI，给予相应干预措施，一周左右穿刺部位皮肤恢复，效果显著，相关资料分析如下。

1.临床资料

患者,女,51岁,身高162cm，体重63kg，诊断：宫颈癌。2021年6月患者需术后化疗，在B超引导下于右上肢贵要静脉置入PICC导管，置入45cm，外露4cm，臂围27cm。患者主诉8月23日，PICC导管周围皮肤出现痒感，但不影响日常活动及睡眠,贴膜处皮肤发红，面积约3×2cm²,未见皮疹出现，PICC门诊予局部换药(2%葡萄糖酸氯已定醇+碘伏)，外贴3M透明贴膜。第三天，患者主诉导管周围皮肤搔痒难忍，且严重影响睡眠质量。换药时发现穿刺点周围皮肤有11×12cm²片状红斑,导管周围皮肤出现针尖样丘疹，密集成片，皮肤与贴膜边缘交界处伴有水泡形成，有一处糜烂点,约0.5×1.0cm²，且贴膜下有大量渗出液。

2.原因分析

2.1自身因素

患者本身伴有其它基础疾病，如糖尿病、宫颈癌。在血管病变、神经病变的基础上，更易造成患者皮肤的损伤^[7]。研究表明，PICC肿瘤患者导管置人部位MARSI的发生率高于MARSI发生的总体水平，由于肿瘤患者需要多次化疗，免疫功能受到严重破坏，致使患者皮肤黏膜屏障功能减弱，从而抵抗力也随之降低,进一步对损伤愈合产生不利影响^[8,9]。此外，PICC导管相关感染的存在也会增加MARSI发生的风险因此，故对于伴随导管相关感染的肿瘤患者，应及时处理感染，并加强皮肤的监测和保护，以减少MARSI发生。患者主诉有过敏史，而过敏体质患者免疫反应的特异性超出正常水平范围，皮肤结构或功能减退，易发生变态反应。且相关研究显示，过敏史是患者发生MARSI的高危因素之一^[10]。对于易过敏体质的患者,消毒剂、医用粘胶可作为过敏原诱发MARSI，因此应详细询问患者的过敏史，避免PICC患者在导管维护时发生MARSI。

2.2皮肤因素

研究表明，夏季PICC患者MARSI的发生率显著大于冬、春季节，即皮肤潮湿多汗可诱发MARSI，PICC导管在潮湿环境中MARSI的发生率高达35.3% ^[8,11]。表皮层是皮肤的最外层，能起到保护皮肤不受外界刺激的作用，但随着温度的上升使局部皮表温度升高，继而经皮失水量增多，同时贴膜密闭性较好、粘性牢固，因此PICC导管周围皮肤处于密闭缺氧环境，尤其在夏季炎热或剧烈活动时，PICC肿瘤患者汗液分泌增多，汗液积聚于敷贴之下，致使表皮长期暴露于潮湿环境下，削弱其保护屏障功能，容易滋生细菌，直接影响周边皮肤呼吸，此外，持续刺激置管周围皮肤，致使皮肤角质层通透性增加，皮肤抵抗力下降，易引起炎症反应如周围皮肤潮红、瘙痒、皮疹、甚至出现水泡、渗液、化脓。但是敷贴透气性较差，汗液蒸发受到影响，导致贴膜下皮肤浸渍，致使导管周围皮肤更易受剪切力或摩擦力的影响而造成受损^[12-14]。

2.3导管维护

PICC肿瘤患者长期留置导管并定期维护，还需多次使用粘贴性良好的贴膜，而肿瘤患者抵抗力较低，皮肤屏障功能较弱，导管固定部位反复的粘贴和祛除粘胶易减弱皮肤角质层，同时经皮肤丢失的水分增多，还能增高皮肤敏感性，即增加了皮肤受损风险^[15,16]。如医务工作者操作不当，皮肤表皮层会与粘胶一同被撕下，甚至造成张力性水泡等不良后果，破坏皮肤的完整性，还会引起疼痛、增加感染的风险、进而影响患者的生活质量^[17]。此外，肿瘤患者营养状况不良，代谢较差，皮肤修复机制欠佳，致使患者易发生MARSI。贴膜时应充分考虑患者皮肤张力作用,贴膜应和皮肤裂线平行，粘贴时张力最小,可降低患者皮肤损伤，若有张力的粘贴，会增大局部皮肤张力，压迫皮肤，受压部位皮肤易损伤^[18]。必要时可采用皮肤保护剂，能有效避免皮肤不受汗液的浸渍，还能缓解张力性水泡的发生，显著降低MARSI的发生。

3.护理过程及转归

第一天，采用生理盐水清洗创面，缓解消毒液长期残留对局部皮肤的刺激；充分待干后用生理盐水棉球蘸取适量地塞米松磷酸钠注射液擦拭过敏皮肤周围，应避开穿刺点0.5cm，且根据皮肤过敏情况调整涂抹用量；待其自然风干后，藻酸盐敷料外敷于渗出皮肤部位，敷料的大小取决于渗出皮肤的范围；最后外敷无菌纱布，并用绷带包裹固定。

第二天，患者主诉皮肤瘙痒情况缓解，针尖样丘疹较前一天缓解，部分水泡吸收。导管维护方法同上，自然风干在水泡破损处后用康惠尔水胶体敷料，保持导管周围皮肤干燥，降低创面感染率，促进损伤皮肤的愈合，最后外敷无菌纱布，并用绷带包裹固定。

第四天，患者主诉皮肤瘙痒状况明显缓解，针尖样丘疹部分消退，部分水泡破溃但无渗出。导管维护方法同前一天，在导管周围皮肤表面外涂赛肤润，自然风干后涂抹重组人表皮生长因子凝胶，待干后外敷无菌纱布，并用绷带包裹固定。

第六天换药时，针尖样丘疹消退，破溃处皮肤结痂，导管维护同上。

第八天换药时，患者皮肤完整、无破损，且结痂脱落。首先用生理盐水清洁皮肤，其次用碘伏消毒穿刺点、周围皮肤及PICC导管，充分待干后贴3M透明贴膜。

第一天换药 第二天换药

第四天换药 第八天换药

4讨论

4.1 肿瘤患者PICC相关MARSI的研究进展

PICC导管可在体内长期留置，还能避免刺激性药物的外渗、静脉炎的发生，减轻频繁穿刺给患者带来的痛苦，提高患者的生活质量，因此，PICC是肿瘤患者长期静脉给药的最佳途径。但PICC肿瘤患者在导管维护时广泛应用医用粘胶,但造成患者皮肤损伤却没能引起人们的重视。大量研究表明MARSI发生的独立危险因素有皮肤潮湿、过敏史、3M 透明敷料、体质指数等因素，且有研究表明，MARSI的发生与PICC维护者的操作密切相关^[19]。此外，癌症患者可能存在营养不良、长期化疗并使用抗凝剂，致使其皮肤屏障功能较差，易发生MARSI。故MARSI是PICC肿瘤患者常见的并发症之一，MARSI不仅增加了患者的疼痛，还加剧了患者的经济负担，且不利于患者的康复进展^[7,20]。

4.2 护理措施对PICC肿瘤患者发生MARSI的影响分析

4.2.1 合理应用消毒剂对PICC肿瘤患者发生MARSI的影响

PICC常规维护时用2%葡萄糖酸氯已定醇液消毒导管周围皮肤，顺逆时针各3遍后，再用碘伏消毒且方法同上，自然风干后，用无菌3M透明贴膜固定，每周更换1次。同一部位反复的接触消毒剂，同时频繁的粘贴、移除医用粘胶，将损伤皮肤角质层，破坏皮肤屏障功能，增加经皮水分蒸发，最终导致皮肤损伤，致使患者发生MARSI。本次病例中将传统的PICC消毒方法进行改良，采用生理盐水清洗创面，可减少消毒液对皮肤的刺激，并能缓解消毒液长期残留在皮肤上，持续刺激局部皮肤而引起的过敏反应。该患者有过敏史，对于消毒液的选择，生理盐水较碘伏更为安全，同时采用自然风干的方法，使导管周围皮肤维持干燥状态，有利于MARSI的恢复。

4.2.2合理用药及妥善维护对PICC肿瘤患者发生MARSI的影响

本研究用生理盐水棉球蘸取适量地塞米松磷酸钠注射液擦拭过敏皮肤周围，由于该药属于糖皮质类激素，对细菌、过敏等因素导致的炎症具有较强的拮抗作用,可以起到抗过敏、抗感染、止痒等作用，从而缓解局部症状。其主要是通过减少炎性介质的释放，降低毛细血管壁的通透性，减少渗出量，进一步减轻患者皮肤红肿、疼痛^[21,22]。该药经注射可有效缓解变态反应，但易引起皮质功能亢进综合征，而局部外涂可减少不良反应，同时外用皮肤吸收较快，且不影响透明敷料的固定。但涂抹该注射液时应避开穿刺点0.5cm，严格无菌操作，待干后外敷无菌纱布, 避免药物与PICC导管直接接触,预防因药物性质引起其他并发症。

在患者发生MARSI最严重时，运用新型功能的藻酸盐敷料，其在压疮、溃疡等皮肤损伤创面中应用广泛，且临床疗效较好^[23,24]。相关研究显示，该敷料在PICC患者出现渗出液时，可吸收20倍于自身重量的渗液，吸收大量渗出液的藻酸盐敷料将变成藻酸盐凝胶，还能避免细菌的入侵渗透，使损伤皮肤与外界隔绝，形成一个密闭、湿润环境，可提高表皮细胞的新陈代谢，加速肉芽生长，促进创面愈合^[25]。

在第二天时，患者瘙痒情况已经有所缓解，改用康惠尔水胶体敷料，通过形成低氧张力，刺激组织释放白细胞介素，促进血液微循环、加速炎症消退，减轻对血管内皮的损伤;此外其还能避免透明敷贴与皮肤直接接触，减轻更换贴膜时撕拉皮肤引起的疼痛，还能促进纤维蛋白溶解，清除坏死组织，发挥清创作用，从而保持导管周围皮肤干燥，降低了创面感染率^[26,2

^7]。第四天时，患者瘙痒症状和针尖样丘疹已明显缓解，故采用赛肤润局部皮肤涂抹形成脂质保护膜，可避免皮肤受汗液的浸渍，减轻皮肤表面的摩擦力，增强局部组织对有害物质的抵抗力，保护受损区域的皮肤；而且还可以加速表皮细胞的生长速度，增强皮肤的修复作用^[28,29]。最后涂抹重组人表皮生长因子凝胶，通过加速创面肉芽组织生成、加快细胞分裂生长，从而促进张力性水泡的愈合，进一步缩短创面的愈合时间，缓解患者的疼痛^[30,31]。

此病例在处理创面的同时也兼顾了PICC导管的维护，整体的护理措施以抗过敏、吸收渗液、促进创面愈合、妥善固定导管为主。换药过程也十分注意无菌，避免了因频繁换药增加导管感染的风险。对于该例患者，在经过多次换药并处理创面后，MARSI已经愈合。

综上所述，PICC肿瘤患者由于自身因素或导管维护不当，极易致使患者发生MARSI，从而影响了患者的生活质量，增加了感染的风险。因此，规范导管维护是其预防MARSI的基础，针对个体应选择适宜的消毒剂、贴膜敷料，若出现MARSI症状应早期采取干预措施。此外，在PICC肿瘤患者导管维护时，还需要密切观察患者的皮肤状况，以便更好地控制MARSI。

参考文献

[1]邵乐文,胡晓蓉,金爱云,等.113例肿瘤患者PICC置管过程中导管异位的识别与复位[J].中华护理杂志,2018,53(4):454-456.

[2]Broadhurst D，Moureau N，Ullman A J．Management of central venous access device—associated skin impairment：an evidence-based algorithm[J]．J Wound Ostomy Continence Nurs,2017,44(3):211-220.

[3]包逸,沈莉莉,陈乐英,等.乳腺癌化疗患者 PICC 非计划性拔管原因分析及预防[J].护理学杂志,2018,33(12):15-16,22.

[4]沈艳芬,侯晓婷,杨红,等.集束化管理对中心静脉导管留置期间医用粘胶相关性皮肤损伤的影响[J].中国临床医生杂志,2019,47(5):622-625.

[5]余琪,童瑾,孙杉杉,等.PICC癌症患者医用粘胶相关皮肤损伤原因分析及对策[J].护理学报,2018,25(8):69-70.

[6] Zhao H, He Y, Huang H, et al. Prevalence of Medical Adhesive -related Skin Injury at Peripherally Inserted Central Catheter Insertion Site in Oncology Patients [J]. J Vasc Access,2018,19(1):23-27.

[7]赵慧函,黄惠桥,韦琴,等.血液肿瘤患者PICC置入部位医用粘胶相关性皮肤损伤的多因素分析[J].中国实用护理杂志,2017,33(5):335-340.

[8]林素兰,赖丽君,吴兰华,等.乳腺癌病人PICC置入部位医用粘胶相关性皮肤损伤发生率及其影响因素[J].护理研究,2018,32(5):806-809.

[9]王铮,万光明,潘璐意,等.肺癌患者经外周静脉置入中心静脉导管置入部位医用粘胶相关性皮肤损伤的多因素分析[J].中华临床营养杂志,2018,26(3):191-194.

[10]黄赛艳,王伟,辛楚璇.结肠癌化学药物治疗留置外周静脉置入中心静脉导管患者发生医用黏胶相关性皮肤损伤的风险[J].临床与病理杂志,2020,40(1):107-115

[11]岳志瑛,李俊英,余春华,等.肿瘤患者外周置入中心静脉导管致过敏性皮炎的原因分析及护理对策[J].护士进修杂志,2009,24(14):1267-1269.

[12]Grove G I，Zerweck C R，Houser T P，et a1．A randomized and controlled comparison of gentleness of 2 medical adhesive tapes in healthy human subjects[J]．J Wound Ostomy Continence Nurs，2013,40(1):51-59．

[13]Dowsett C，Allen L. Moisture associated skin damage made easy［EB/OL］.（2017-06-09）［2020-12-30］.

[14]Gray M，Black JM，Baharestani MM，et al. Moisture-associated skin damage：overview and pathophysiology[J]．J Wound Ostomy Continence Nurs,2011,38(3):233-241.

[15]Holmes RF, Davidson M W, Thompson BJ, et al. Skin tears: care and management of the older adult at home [J].Home Healthcare Nurse,2013,31(2):102-103.

[16]沈燕,朱海霞,彭开珍,等.明胶海绵在患儿置入PICC所致接触性皮炎中的应用[J].护理学报,2017,24(8):37-39.

[17]白姗,杨巧芳,董方方.医用粘胶相关性皮肤损伤现况调查[J].护理学杂志,2017,32(18):14-17.

[18]何华,刘利,杨靖,等.改良移除和粘贴敷贴方法预防PICC 患者医用粘胶相关性皮肤损伤的效果观察[J].护理学报,2019,26(7):61-64.

[19]Zhang J,Tang S, He L,et al. Effect of standardized PICC training and management on the clinical effect and complication of catheterization [J]. Zhong Nan Da Xue Xue Bao Yi Xue Ban,2014,39(6):638-643.

[20]张艳霞,周欣宇,刘圣霞,等.肿瘤患者PICC带管期间医用粘胶相关皮肤损伤影响因素分析[J].齐鲁护理杂志,2019,25(13):13-16.

[21]Weidinger S,Beck L A,Bieber T,et al.Atopic dermatitis[J].Lancet,2016,381(10023):1109-1122.

[22]赵丽娜,钱伊瑞,蒋杰,等.枸地氯雷他定对比氯雷他定治疗慢性荨麻疹有效性与安全性的 Meta分析[J].中国皮肤性病学杂志,2018,28(2):135-139.

[23]王琰,陈长平,梁君荣,等.海藻酸盐医用敷料的研究进展[J].中国海洋药物,2015,3(4):109-111.

[24]裴丽,刘晓萱,陈春妹.银离子藻酸盐敷料治疗糖尿病足溃疡疗效观察[J].中华现代护理杂志,2018,24(27):3303-3305.

[25]顾其胜,王帅帅,王庆生,等.海藻酸盐敷料应用现状与研究进展[J].中国修复重建外科杂志,2014,28(2):255-257.

[26]安敏.应用水胶体敷料预防癌症晚期患者发生压疮的护理体会[J].中国医药指南,2016,14(1):261-262.

[27]王侠,张利军.不同敷料固定对高龄患者 PICC 置管后接触性皮炎的影响分析[J].皮肤病与性病,2020,42:127-129.

[28]付继京,栗志英,董宿利,等.康惠尔渗液吸收贴联合赛肤润液体敷料对ICU行无创机械通气患者鼻面部压疮的预防效果[J].实用心脑肺血管病杂志,2017,38(07):118-120.

[29]杨素贤.赛肤润液体敷料治疗手足口病皮疹45例效果观察[J].齐鲁护理杂志,2014,20(11):89-90. 

[30]张友飞,孔明,蔡昶.黄连解毒汤加减方与自拟解毒敛疮油膏联合重组人表皮生长因子凝胶治疗烧烫伤的临床观察[J].中国中医急症,2020,29(01):124-127.

[31]张苏瑞,刘维,陈峰,等.超脉冲CO2点阵激光联合重组牛碱性表皮生长因子凝胶治疗面部术后凹陷性瘢痕的效果及安全性[J].河北医科大学学报,2021,42(02):201-204.