核电站人因失误的产生机理及其预防措施探讨

核电站人因失误的产生机理及其预防措施探讨

郁开权

江苏核电有限公司 江苏省连云港市 222042

摘要：在核电行业，一些事故和安全事件发生的原因很大部分都是因为人的失误而造成的，而且在核电站的人机系统中，人因失误事件的发生概率很大，为了进一步确保核电站的安全稳定运行，提高人的可靠性就会成为了研究的重点。本文结合当前核电站人因失误造成的事故，分析核电站人因失误的产生机理，并结合实际情况，提出预防措施，提高核电站的运行安全。

关键词：核电站；人因失误；产生机理；预防措施

中图分类号：TU723

文献标识码：A

引言

核电站在运行中，反应堆中积累大量放射性物质及冷却机中混有少量的放射性物质，都有可能出现不可控的意外释放，给环境和公众带来很大的影响。在核电行业的发展中，核安全一直都是影响核电厂运营和制约核电发展的重要因素，对于核电安全事件，在探究原因的时候，发现人因失误所占的概率非常大，因此探讨人因失误及预防措施也成为核电站管理的重点之一。

一、核电站人因失误

（一）简述

对于人因失误的界定，目前并没有得到统一，不同的领域有着不同的看法，但是目前对于人因失误的认识，普遍认为是人的行为以及结果偏离了规定的目标，并且产生或导致了潜在的不良影响。对于人因失误的特点：潜在性、被动性、重复性、可修复性、固有可变性、不可逆转性。简单来讲，在实际的操作过程中，人因失误是不可绝对和完全避免的；工作条件是诱发人因失误的原因之一；人因失误可能体现于管理制度、管理方法等方面的缺陷；同时人因失误也体现了人的工作态度和行为态度。

在核电站运行中，把人员的不适当动作或失误造成的事件称之为人因事件，也就是因为人因失误而造成的事件被称之为人因事件。如人因失误导致设备或者系统潜在的不可用，直接导致设备失效，还有就是在发生故障之后，执行安全行为中的失误使故障后果恶化都是属于人因事件。对于人因失误行为特征，主要有几种：未发现报警或者事故征兆、事故判断失误、人员之间交流不足、操作失误、组织管理不当等，其中最容易造成事件的原因就是操作失误。从实际操作人员方面分析，人因失误就包括了技能型失误、程序型失误、知识型失误，其中知识型失误发生的概率大于其他两种。人因失误产生的原因，分为随机性人因失误、系统性人因失误和偶发性人因失误，其中随机性人因失误和系统性人因失误所占的比例相对比较大，也是造成人因事件的主要因素。

（二）核电站人因事件

对于核电站人因事件，通过对我国核电站的人因事件进行了解，发现随着提高人的可靠性，也进一步减少了人因事件的发生，但是可以确定的是，在核电站安全事件中，人因事件仍然占据多数。就比如某核电站的主泵启动失败事件，某核电站反应堆在进行自然循环工况试验的时候，没有运行规程审查、设计审查等，切除４台主泵，因为二回路系统出现偏离，自然循环试验中止，最终导致主泵电机烧毁，主泵启动失败。

整个事件过程中，出现诸多问题，包括了没有设计审查，比如工作人员没有检查设备、管理人员管理制度不严等，该次事件属于人因事件，都是因为人因失误造成的。因此对于该事件，就需要进一步的加强设备维护、审查，调整工作态度，做好安全文化宣传。

二、核电站运行中人因失误产生机理

（一）核电站运行特征

核电站自身运行控制也对人因失误产生一定影响。对于核电站，是一个复杂、自动化的人机系统，操作人员需要在长期的训练以及现场体验中获得知识、技能。整个过程相当复杂，需要通过主控室掌握系统工作状态，进行复杂的控制操作。一旦出现误差，就会造成事故的发生。也正因为运行控制的复杂特征，人因失误发生的可能性比较大，而且还是集中于主控人员身上。此外系统因为高度复杂性、耦合性、进一步增加了系统内部行为的模糊性，增加了工作人员的操作难度，更加容易诱发人因失误，从而发生人因事件。

（二）核电站人因失误诱发因素

１．人员行为方面的原因。受到其心理生理因素的影响，比如紧张心理、厌倦心理、求快心理、自负心理以及侥幸心理都可能诱发人因事件。在生理上，主要是疲劳、注意力不集中、工作积极性不高、记忆混乱、技术不成熟等人因事件。这也是人因事件发生的主要因素。

２．组织管理方面的原因。比如监管力度不够、被动管理等，导致工作组织上的不恰当和人员配置不当，从而出现人因失误。

３．信息沟通方面不足。主要是因为信息传递和共享不及时、不准确、不全面等，造成信息阻塞、偏离。造成人因失误，发生人因事件。

４．教育培训不足。导致人员专业素养、知识水平无法满足实际操作需要，无法应付事故的发生。还可能是因为规程过于繁琐复杂，因为内容过多而出现遗漏。导致操作人员在实际操作中犯错。

５．其他原因。除此之外，还有作业上，因为时间的制约、工作环境的制约，工作量等多个方面的影响，造成人因失误。也可能是在设计上，忽视了人的需求，与人行为发生不适应，导致操作容易失误。

三、核电站人因失误预防措施

（一）提高安全意识

加强安全文化建设，以此来增强员工心理素质，通过安全教育，提高安全意识。让每一个员工在工作中都能把安全放在第一位，并且把安全文化渗透到日常行为和习惯上。安全文化是存在于组织及个人中的态度综合，是一种观念，对于核电站来讲，其安全文化可以被认为是一种价值观，是核电企业以及员工对安全重要性的认识，安全所处的地位，也就说安全文化越深入越普及，企业以及员工对安全的认识也就越深刻，安全意识也就越高。另外，核电站安全文化也是个人的态度，比如核电站员工对相关的安全制度、行为的认知，在对安全认知上的个人情感以及表现出来的行为。为了提高安全意识，就必须要加强安全文化建设。

（二）加强沟通

加强沟通，确保信息传递和共享的及时性和准确性，为了提高信息共享的效率，这里应该合理的引入先进的技术，建立信息系统，为内部信息沟通提供条件。在实践沟通中，首先对于信息的传递，应该采取清晰、准确的方式把指令或信息传递给接受一方。然后接收方对于受到的信息要进行解释，并且把理解的内容复述给对方，确保信息内容的准确性。最后确保信息的完整性，如果双方理解疑点，要及时的做好澄清。

（三）改善生产环境

改善生产环境，可以为人员操作提供一个良好的环境，避免造成人因失误。比如外部环境噪音、温度等满足工作需求，冬季关注员工保暖，避免因为温度过低而操作迟缓；确定光照条件，避免因为光照而导致判断失误。改进设施，从硬件上预防人因失误，提高核电站运行的安全性。比如改进控制室人机界面，设计出友好便捷的人机界面；设计符合人体工程学要求的操作装置、作业空间；合理进行人机任务分工；建立多重防御体系；定期维护和检修保持设备的运转状态。在此过程中可以引进先进技术，比如数字化技术、智能化技术等，以此来提高系统的可靠性，也可以减少人因失误的发生。

结束语

对于人因失误的预防，在实践措施制定中，最主要的还是要坚持以人为本的理念，关注人的需求，从人的角度上去完善和改进，以此来提高人的可靠性。主动关注员工的发展，帮助其解决困难，优化管理，挖掘人的潜能，发挥人的价值，降低人因失误的概率。所以以人为本也是核电站预防人因失误措施实施的重点内容。

参考文献

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［２］冯宇．核电站运行值防止人因失误的管理方法探讨［Ｊ］．中小企业管理与科技（下旬刊），２０１９，５：５５～５６

［３］郭松，李晓钟，杨勇，罗世洪，王宇翔．核电厂防人因失误工具应用建议［Ｊ］．电力安全技术，２０１９，２１（４）：４～７