英美社区卫生服务发展及对我国的启示

高玲玲

南方医科大学

【摘要】：本文主要采用在PubMed，Web of Science， CNKI，万方平台上检索相关文献的方法。通过阅读文献，对英美两国的卫生服务模式，及社区卫生发展状况，结合两国发展中存在的问题，及我国社区卫生服务的现状，总结对我国卫生事业发展的启示，进一步提供对我国社区卫生服务管理的建议和措施。

【关键词】： 社区卫生服务；英国；美国；初级保健；

卫生服务其起源于19世纪40年代的欧洲，由于城市工业兴起，大量人口融入城市，形成众多的社区，加之当时环境卫生条件较差导致各种传染病和职业病广泛发生。而霍乱的流行更是促使政府部门要加强社区的防治。随之政府相关部门开始制定一系列法规强调不同社区的卫生需求，即为社区卫生。[1]而社区卫生服务是为促进人的健康，解决社区主要卫生问题，满足基本医疗卫生服务需求的一项服务。自上世纪60年代，更多国家重视社区卫生的管理。逐步形成了完善的社区卫生服务体系。本文选择英国和美国社区卫生管理的两个经典模式进行分析，以此获得对我国卫生事业发展的一些启示。

1 英美两国社区卫生管理典型模式

1. 1. 英国的社区卫生服务模式

英国的卫生服务是建立在国家卫生服务体系（NHS）上，医疗服务机构为国家所有，经费及工资来源于政府财政拨款，服务的过程是政府行为。政府为全体居民提供免费的医院服务和社区卫生服务。注册居民与自己在该社区所签约的全科医生建立医疗关系，非急诊病人在入院就医前，必须经全科医生的转诊才能接受治疗。而全科医生则以所签约人头数作为收入依据。这是一种较为完备的医疗保健制度，它保障了英国每个居民的卫生健康需要。[2]

而国民在全面享有卫生保健权的同时，英国政府的财政负荷加重。社区的在2012-2013年，英国财政对NHS投入为1089亿英镑，比1948年NHS刚推出时的对等预算增加10倍之多。极大的占据了英国的国内生产总值。彼时，英国开始对国民健康服务新一轮改革，主要是减少对卫生的资金投入，允许部分卫生服务市场化；进一步下放卫生服务的管理职能，促进社区卫生服务和其保健公共服务的整合，加强社区卫生服务，促进社区卫生考核，将全科医生的付费也与服务质量方面相联系，从而达到节省医疗资源，改善社区服务质量，提高人们健康水平的目的。[3]

虽然英国对系统改革较多，但是在根本上并没有太大变革，由目前仍是以政府为主导的国民免费医疗模式。而如何处理财政的负担和卫生服务质量兼顾将依旧是英国目前需要面对的问题。

1.2 美国社区卫生服务模式

美国卫生服务主要为商业化的经营模式。保险公司与医疗机构进行合作，参保人员向保险公司进行投保后，保险机构向被保险者提供门诊住院预防保健等全面的服务。通过健康促进和教育商业，保险机构从中获取利润。美国并没有实现覆盖全民的医疗保险，公平性较差。政府缺乏相应的制度规范市场行为，美国卫生管理系统也没有建立统一的定价付费体制，极其容易导致医疗价格上涨和医疗资源过度利用。

其初级卫生服务也主要是由商业保险提供，虽然也存在一些非盈利的社区机构和部分志愿组织为低收入、未参保的居民提供服务。但此类居民在对医疗服务费用的缴纳上，仍旧缴纳不起高额的费用。近年来，美国开始推广医疗保险的覆盖率，政府加强对医疗消耗价格的管理限制，对医保的支付模式做出改革，但是目前来看，对于穷人的卫生服务问题似乎尚未解决。

社区全科医生开办诊所，根据其提供的服务的满意与否，病人可以自主选择其是否为家庭医生，这种关系基于居民对自己选择的全科医生的认可上，一旦服务不满意，病人有权选择其他医生。而从事社区卫生的全科医生收入水平低，工作量大，可能遭遇的纠纷多，待遇不如专科医生，这就会导致全科医生数量减少。而近年来，美国颁布系列措施，如基层医疗卫生机构的医疗责任豁免制度，为初级卫生服务机构提供保障，对处理可能在社区卫生服务中发生的各种诉讼纠纷给予了较好的应对手段。这一点给我国社区卫生服务带来了很大启示，即国家要承担起较大的国家担保责任应对社区服务机构可能存在的风险。

除此之外，美国初级保健机构的全科医生多为单独经营或者少许人合伙经营，资源服务提供有限。随着近些年来医院有买断和增强对初级卫生服务控制的意向，并且考虑较大的机构金融保障会更巩固，所以目前医生工作机构有融合变大的趋势。[6]

2 我国的社区卫生管理难点

我国的卫生服务系统起步较晚，主要经过早期公平的计划经济时期，到重视效率的市场经济时期，再到目前公平与效率兼顾的新医疗体制改革时期。[9]经过长期对社区服务的探索和运行，目前主要存在着以下一些问题。

1. 2. 投入资金不足，运转风险高。

我国对社区卫生服务的重视不足，资金投入不够，社区卫生服务机构药品短缺，设备不健全，信息不完善，运营受到很多限制，不利于社区卫生服务机构的发展。[10]

1. 3. 双向转诊制度的不完善。

对于病情危重的患者没有及时向上级医院转运给社区服务机构带来纠纷风险，而上级医院对于应该及时出院的患者没有落实向下与社区卫生服务的联络。上级医院与社区卫生机构的分工不明确。

2.3 我国社区卫生服务医疗水平不足。

我国的优秀医疗工作者往往集中在大医院，社区的医务人员本身能力相对不足，且培训不够。百姓对社区医疗水平信赖度不够。社区机构服务的分散，仅注重医疗而忽略其他功能，以及信息的不全面等等都是社区卫生服务中的短缺板。[11]

3 对我国社区卫生服务的建议

3.1 加强基层卫生服务资源的供给

政府要提高对社区卫生的重视，强调社区卫生服务的地位，加大对社区卫生机构的投资，给初级卫生服务提供国家的责任保障，更好的推动基层卫生服务机构的运行。

3.2 全-专结合，充分发挥社区服务中心的基本作用。

政府要重视发展全科医学，培养更多高素质全科医生的培养和社区卫生服务者，同时加强对康复中医等重要专科建设，提高居民对社区卫生服务的信任度和满意度，让社区卫生服务充分发挥，更好的提高居民的健康水平。[12]

3.3 区域卫生服务整合

落实双向转诊制度，医疗平台信息互通共享，建立信息流动的社区卫生服务，促进区域内电子健康保健及其它服务机构与社区卫生服务相整合，[13]使居民的卫生服务更便捷更实时。

References:

[1]. 李祥华, 西方主要发达国家与我国社区卫生服务体系的比较. 长江大学学报(自科版)医学卷, 2008(03): 第70-73+82页.

[2]. 郝晓宁等, 美国、英国社区卫生服务概述及启示. 中国卫生资源, 2007(02): 第83-84页.

[3]. 谢春艳, 金春林与王贤吉, 英国国民健康服务体系新一轮改革解析. 中国医院管理, 2015. 35(02): 第78-80页.