如何写好麻醉记录？

如何写好麻醉记录？

赵松波

成都市龙泉驿区第一人民医院，四川省成都市 610100

麻醉记录是临床常中重要的医疗文件之一。记录人员书写好麻醉记录具有非常重要的价值，可以及时了解患者在麻醉过程中对手术的反应，从而进行下一步的处理，还能够针对病情变化进行阶段性的前后对比，回顾在此过程中的错误，由此提高麻醉质量和安全性。那么应该如何正确书写麻醉记录呢？

1.麻醉记录单的重要性

正确填写好麻醉记录能够有效总结经验，同时也能够为临床研究提供必要的参考资料，特别是遇到麻醉意外或医疗纠纷时，详细的麻醉记录能够成为客观凭据。对于需要进行二次手术的患者，专业的麻醉资料是一份极具价值的参考凭证，能够节约大量时间，降低手术风险。因此，记录人员书写好一份全面、可靠、客观、详尽的麻醉记录是尤为重要的，麻醉记录的填写是否正确，也可真实反映出实施麻醉的医师对患者病情的理解和业务水平。

在进行麻醉记录，书写时一定要保障准确，填写麻醉前、麻醉中及麻醉后三部分内容，麻醉医师要秉承记录准确、容易书写、不遗漏重要内容的原则，在填写时要做到文字简明扼要，数据精准。

2.如何正确书写麻醉记录？

2.1一般项目

在填写一般项目时，要将患者姓名、年龄、身高、体重等基础信息进行简要摘抄。但对于血常规化验数值，要仔细逐项填写到相应的栏目中，对于心脏功能不佳的患者，在书写麻醉记录单时，首先要做出心脏功能评级。对于术前诊断的手术，要以手术志愿为准并填写其全部名称。同时对于手术前需要使用的药物，还要对药物效果做出评定。在填写患者生命体征数据时，要以进入手术后首次测得的数据为准，患者的体重数据要以手术前日病房中检查患者的体重数据为准，同时要将血型大写，防止出现错看情况。

2.2麻醉诱导期用药记录

在麻醉诱导期进行诱导用药时，记录人员要记将其记录于麻醉记录单的左上部分，在记录过程中要将患者使用药物的药名依次由上向下写清楚，药物的使用剂量要平行的记录于使用时间下方。此外，在右侧诱导栏内则需要根据患者的实际情况，在相对应的反馈标准下打“√”。

2.3患者生命体征记录

患者的生命体征变化是记录人员需要着重在麻醉记录上记录的重要部分。患者的呼吸次数、脉搏情况、血压高低需要在每15分钟记录一次，如果患者出现病情较为紧急的情况，则需要随时保持记录。

2.4麻醉方法

记录人员在记录麻醉方法时，要将维持方法和诱导方法记录清楚。插入患者的气管导管符号、插管途径等信息要记录完整，神经阻滞要将置管深度、注射药物的浓度和剂量、穿刺部位等信息记录完整。此外，插管经过也需要将其记录清楚，其中包括插管过程是否顺利、有无损伤、患者血压脉率的变化情况、在插管过程中产生困难的原因。

2.5麻醉用药

在填写麻醉用药时一定要将患者使用的全麻药、局麻药以及辅助用药等等药品的使用详细记录，其中包括使用药物的名字和总用药量。并将分次用药的途径计量，等情况分批次记录于麻醉记录单上。

2.6麻醉通气系统

麻醉通气系统在记录过程中一定要将名称记录清楚，如开放法、半紧闭法、来回紧闭、循环紧闭等等，同时也需要将碱石灰的使用方式和换用时间记录清晰。

2.7麻醉全过程呼吸循环系统变化的监测记录

该过程的记录内容尤为重要，需要记录人员严谨对待。麻醉记录单的中间区域设有坐标，在坐标的顶部需要记录人员注明具体时间，在纵线之间则规划了间隔，间隔时间为5分钟。记录人员在患者病情稳定的情况下，则需要每5~10分钟测量患者血压脉搏、呼吸等数值，并将其进行记录。如果患者病情较为严重且波动较大，则需要随时进行测定和记录，并且患者在没有离开手术室之前，记录人员都需要保持测定和记录工作，不能中断。

2.8其他监测记录

其他监测记录包括患者的尿液流量、麻醉效果、患者的直肠温度、手术使用的体位等等。

2.9麻醉结束后的记录

在麻醉结束后，记录人员需要将患者的苏醒情况进行记录，包括患者的恢复时间、恢复程度和各种反射的恢复状况，同时患者在手术过程中的失血估计毫升和补血毫升数都要进行记录。麻醉用药的剂量也需要进行总结，在麻醉记录单的背面需要将手术过程中为患者输入的各种液体总量进行记录。

此外，在麻醉结束后记录人员要进行麻醉小结。要将在麻醉过程中的主要环节记录清楚，尤其是要记录麻醉效果、使用药量和异常情况的发生原因以及解决方法，并将其中的推理过程进行分析，从而吸取其中的经验和教训，为日后的判断作出参考，同时手术过程中出现意外时，更要进行深层次的理论分析，同时也要将意外与医生进行讨论，并将会诊处理意见完整记录。

相信您在看完以上介绍后，对于如何书写正确的麻醉记录有了一定的了解。麻醉记录一直都是反应患者在麻醉过程中各种信息的手段，对保障患者在手术中的安全以及提高麻醉质量起到极为重要的作用，因此记录员就需要在手术过程中严谨、严格、详细地将其中所需要的资料进行整理和记录。不能够将其如同流水账一般进行记录，并在小结过程中切实分析在手术过程中遇到的问题和意外，最后记录人员要进行患者随访，调查患者在麻醉苏醒后的身体状况和对麻醉的反应情况，在进行随访时也不可采取千篇一律的记录方式，要着重记录患者有无出现麻醉并发症或不良情况。