经皮肾镜取石术后脓毒血症11例诊治报告

经皮肾镜取石术后脓毒血症 11 例诊治报告

开明 邹雪涛 王瑞

陆良县人民医院泌尿外科 云南 陆良 655600

摘要 目的：总结经皮肾镜取石术后脓毒血症的诊治经验。方法：回顾性分析11例经皮肾肾镜术后脓毒血症的诊疗结果。 结果：11例经皮肾镜术后脓毒血症经抗感染、扩容、血管活性药、激素、支持对症治疗后治愈9例，死亡2例。 结论：经皮肾镜术后脓毒血症早期发现、早期治疗尤其是2小时内可有效降低死亡率。

关键词：经皮肾镜取石术 脓毒血症

目前肾结石行经皮肾镜取石术数量明显增加，术后并发脓毒血症的患者也不断增多，发生率0.25%-1.5% [1]，脓毒血症发病凶险，有“感染丢命”之说。现将我院2015-2020年收治11例患者报告如下：

1. 资料与方法

1.1临床资料 本组11例，年龄19岁-59岁，男3例女8例，全部病例均行经皮肾镜取石术，术后2-6小时发现血压降低、休克9例，8小时后2例，合并糖尿病1例，支气管哮喘1例，高血压2例，尿常规WBC正常8例，++2例，+++1例，尿培养大肠埃希菌2例，肺炎克雷伯菌1例，术前感染治疗抗菌素5-7天，术后血压在80-30/60-20mmHg11例，发热38-40℃10例，术后血WBC小于2800 3例，大于12000 8例，降钙素原4.67-50，c-反应蛋白7.3-297.

1.2 治疗方法. 术后出现意识状态改变，收缩压≤100mmHg，呼吸频率≥22次，可诊断为脓毒血症，同时有体温>38℃或<36℃，心率>90次/分，血WBC>12000或<4000,c反应蛋白>正常值2个标准差，血降钙素原PCT>正常2倍有辅助诊断。对诊断为脓毒血症的患者，立即留置中心静脉，开通静脉，扩容，使用晶体（乳酸林格液、0.9%氯化钠、平衡盐），胶体液（白蛋白、右旋糖酐、羟乙基淀粉、血浆），保持尿量>30ml/h，中心静脉压8-12cmH₂O，同时应用去甲肾上腺素维持血压达到100/60mmHg以上，平均动脉压90-65mmHg，并应用氢化可的松<300mg>天，立即应用广谱强力抗菌素泰能等综合治疗措施抢救治疗。

2. 结果 本组11例抢救1-10天，死亡2例，9例休克纠正，感染控制。

讨论：当尿路感染出现临床感染症状并且伴有全身炎症反应征象即可诊断为尿毒血症。根据美国和欧洲流行病学调查数据，脓毒血症的发病率逐年上升，每年升高8.7%，其中8.6-30.6% 的脓毒血症为尿源性[2] ，死亡率高达20% -40%。

经皮肾镜取石术已成为治疗肾结石的主要方法，经皮肾镜取石离不开生理盐水持续灌入，高压泵导致肾盂内压增高，内毒素及细菌进入血液循环系统导致严重的脓毒血症。随着手术的增多，并发症也相应增多，其中脓毒血症是经皮肾镜碎石术最严重的并发症，发生率为0.25%-1%，病死率为20-40%。[3]已经引起了泌尿外科医师的高度关注和重视。

脓毒血症的危险因素有：1、女性多于男性，合并感染时时男性的2倍，本组女8例，男3例；2、合并糖尿病，本组1例；3、接受化疗或皮质激素、使用免疫抑制剂（移植患者、自身免疫性疾病），本组1例哮喘患者长期服用激素治疗（死亡）；4、结石体积大，大于2.5cm，本组5例鹿角形结石；5、尿培养阳性，本组3例；6其他有肾积水、肾功能不全、神经源性 、集合系统解剖异常、术前有造瘘管等。应做相应治疗,术前尿培养阳性患者应术前使用敏感抗生素5-7天，结石大应减少手术时间，控制在90分钟内，避免灌注液用量过多，控制肾盂内压力（通道大小、进水速度、负压吸引速度、碎石设备）可有效减少感染脓毒血症的发生。

尿脓毒血症的早期诊断及治疗对阻止疾病进展和降低死亡率起到关键作用，有术后2小时（钻石时间），术后6h（黄金时间），本组7例在2小时（h）内发现，3例6h内发现，2例8h后发现后死亡。尿源性脓毒血症的诊断标准为术后出现意识状态改变，收缩压<100mmHg，呼吸>22次/分中的2项应怀疑尿脓毒血症。术后即刻行血常规监测、观察体温、神志变化，术后24h必须心电监护、观察血压、心率、血氧饱和度、,必要时c反应蛋白、降钙素原检测。如果体温超过39℃或体温不升，血WBC<4×10⁹/L4预示着脓毒血症已经来临。有研究表明，经皮肾镜取石术后2h降至2.85×10⁹/L，其预测脓毒血症的敏感性95.9%，特异性92.7%。

脓毒血症的早期治疗比较关键，需要泌尿外科、重症监护及感染性疾病科团结合作：1、早期复苏：最初6h内进行液体冲击疗法，30ml/Kg输注晶体液，胶体液，早期应达到中心静脉压8-12cmH₂O，平均动脉压90-65mmHg，中心静脉血氧饱和度>70%，红细胞压积>30%，尿量>30ml/Kg·h。2、抗菌素药物治疗：立即使用敏感强力广谱抗生素，尿脓毒血症的致病菌以革兰氏阴性菌为主，首先使用泰能0.5 q8h。3、经中心静脉导管使用去甲肾上腺素血管活性药 0.03-1.5mg/Kg·min，合并心功能障碍加用多发酚丁胺2mg/Kg·min，多巴胺增加心律失常的概率和病死率。4、充分扩容和血管活性药不能使血流动力学恢复稳定可使用氢化可的松<300mg>天。5、血红蛋白<7g可输红细胞维持血红蛋白在7-9g。6、支持对症，防止并发症。

综上所述，经皮肾镜术后脓毒血症早期发现、早期治疗尤其是2小时内采取有效措施可明显降低死亡率。

参考文献

[1]那彦群 叶章群等.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南， 北京：人民卫生出版社，2014，173.

[2]黄建等.中国泌尿外科和男科疾病诊断治疗指南，科学出版社，2019，424-425.

[3]吴阶平等.吴阶平泌尿外科学，济南，山东科学技术出版社，2004,823.