家庭医生制度下母婴健康管理服务的主要做法和成效

家庭医生制度下母婴健康管理服务的主要做法和成效

钱 宁，朱 颖，庄叶清，金玮清

上海市长宁区虹桥街道社区卫生服务中心，上海 200051

【摘要】目的 总结社区母婴健康管理服务的主要做法和相关经验，为同行开发签约居民个性化健康管理服务包提供参考。方法 本研究单位——上海市长宁区虹桥街道社区卫生服务中心，于2018年3月起，以母婴健康问题分析为起点，从服务包设计、专业队伍培养、服务环境改造、多方资源平台对接等四个方面入手，开展社区母婴健康管理服务的探索。结果 经过3年的探索，截止2019年底，接受上海市长宁区虹桥街道社区卫生服务中心母婴健康管理服务的共计1621人。其中，基础服务包、增值服务包、延伸服务包中服务量最多的项目分别是婴幼儿抚触（750人次）、盆底肌康复（208人次）、小儿推拿（60人次）。孕产妇和儿童签约率由2019年的10.86%、0.48%，到2020年上升为36.07%、14.07%；纯母乳喂养率由2019年的55.6%，到2020年上升为81.25%。结论 贴合居民需求的增值和个性化服务设计、专业队伍培养、服务环境升级改造，为增强签约服务吸引力提供了助力；多方资源平台的对接，则进一步保障了健康管理服务的可持续性。然而，社区开展母婴健康管理依旧面临的来自需方认知、供方能力、收费和绩效分配机制的挑战，亟待社区继续完善和相关配套政策的支持。

【关键词】健康管理；孕产妇；儿童；家庭医生

Main practices and effectiveness of maternal and child health management services under the family doctor system

Qian Ning, Zhuang Yeqing, Jin Weiqing, Zhu Ying

Shanghai Changning District Hongqiao Community Health Service Center, Shanghai 200051, China

[Abstract] Objective To summarize the main practice and related experience of community maternal and infant health management service, and to provide reference for the development of contracted residents ' personalized health management service package. Methods Shanghai Changning District Hongqiao Community Health Service Center, started from the analysis of maternal and child health problems in March 2018, and explored community maternal and child health management services from four aspects, such as service package design, professional team training, service environment transformation, and multi-resource platform docking. Results After 3 years of exploration, by the end of 2019, a total of 1621 people had received maternal and child health management services in Shanghai Changning District Hongqiao Community Health Service Center. The most popular service items among the basic service package, value-added service package and extended service package, were infant touch ( 750 people ), pelvic floor muscle rehabilitation ( 208 people ) and pediatric massage ( 60 people ). The signing rate of pregnant women and children increased from 10.86 % and 0.48 % in 2019 to 36.07 % and 14.07 % in 2020. The rate of exclusive breastfeeding rose from 55.6 per cent in 2019 to 81.25 per cent by 2020.

Conclusion The value-added and personalized service design, professional team training, and service environment upgrading that meet the needs of residents provide help to enhance the attractiveness of signing services. The docking of multi-resource platforms further ensures the sustainability of health management services. However, community-based maternal and child health management still faces challenges from demand-side awareness, supply-side capacity, fees and performance allocation mechanisms, which need to be improved and supported by relevant supporting policies.

[Key words] health management; pregnant and parturient women; children; family doctor

家庭医生签约服务，是由基层医疗卫生机构的家庭医生团队向区域内常住人口提供的，以签约服务协议约定双方责任和义务，以签约居民健康需求为导向制定基础性和个性化签约服务^[1]。随着家庭医生签约服务工作的深入推进，如何制定符合签约居民健康需求的健康管理服务包，成为国内学者、从业者研究的重点^[2,3]。

孕产妇和儿童作为家庭医生签约服务优先覆盖的两大重点人群，由于其接受服务时往往是同一组对象，为提升需方服务体验，基层医疗卫生机构往往将两类人群的健康管理服务区域整合在一起或相邻区域。然而，与其他重点人群的健康管理服务发展程度类似，目前基层医疗卫生机构多以基本医疗服务和基本公共卫生服务为基础进行基础性服务的打包组合^[4]，而在个性化签约服务或增值服务方面，尚缺乏规范和实践参考。

本研究所在单位——上海市长宁区虹桥街道社区卫生服务中心，在《“健康中国2030”规划纲要》、《“健康上海2030”规划纲要》、《长宁区医疗卫生计生“优质＋均衡”发展三年行动计划(2018-2020年)》等相关文件^[5-7]精神要求下，对标长宁区打造国际精品城区的目标，综合辖区户籍人口、外地和外籍人群卫生需求特点，通过服务包设计、专业队伍培养、服务环境改造、多方资源平台对接等，探索了一套以孕产妇和0-6岁儿童为对象的母婴健康管理服务包并投入实践运行，在签约率、管理率改善方面均取得了显著成效。

本研究就本社区母婴健康管理服务的主要做法和相关经验进行总结，以供同行开发签约居民个性化健康管理服务包提供参考。

1 社区母婴健康管理服务的主要做法

本研究单位针对社区母婴健康管理服务的探索，主要从服务包设计、专业队伍培养、服务环境改造、多方资源平台对接等四个方面进行（见图1）。具体做法如下：

图1 社区母婴健康管理服务总体架构图

1.1 服务包设计

上海市虹桥街道辖区面积约为4.08平方公里，截至2013年8月，现有户籍居民为19026户，户籍人口为47598人，实有人口为87448人（其中境外人员为21304人，主要集中在古北新区）^[8]。据有关文献报道，外籍孕产妇对孕产期保健服务的首要需求是新生儿预防接种疫苗相关知识^[9]，结合辖区古北路调研确认康复、儿科、中医作为当地孕产妇核心需求的基础上，设计如下（表1）服务包：

表1 母婴健康管理服务包

以家庭医生为主体，签约家庭为单位，开展孕前、孕期保健教育、孕情监测、早孕建册、妊娠风险预警初筛、孕妇随访、产后家庭访视；开展保健咨询、生长发育监测、营养评估、疾病预防。通过每周一次的母婴课堂和父母学校，孕产妇及其家庭全程参与其中，提高了孕妇营养、心理、孕期保健、产后母婴安全、产后心理等健康知识。通过个体化指导母乳喂养、主动带教婴儿主动操及婴儿被动操，提高社区家庭对母婴健康的感受度及获得感。

1.2 专业队伍培养

于2018年3月起，组建母婴健康管理服务团队，以家庭医生为主体，以签约家庭为单位，开展孕前、孕中、产后及儿童保健服务。其中，家庭医生有2位，一位是由具有18年儿科临床及教学工作经验、并经转岗培训获得全科医师执业资质的全科主治医生担任；一位是由原仁济医院、曙光医院妇产科主治医师经转岗培训获得全科医师执业资质的全科主治医生担任；两者共同为孕产妇及0-6岁儿童提供基础服务包和增值服务包中的内容（表1）。另外，于2015年8月选送了6名护理人员经上海市婴幼儿游泳抚触师培训获得相关资质，于2019年1月3名医生进行产妇盆底肌康复操作训练获得相关技能，共同辅助家庭医生提供个性化的延伸服务（表1）。

此外，本研究单位的妇幼保障体系，以长宁区同仁医院儿科、长宁区妇幼保健院为技术支撑，共同借助双向转诊平台和绿色通道，实现分级诊疗。

1.3 服务环境改造

为匹配社区居民对母婴健康管理的延伸服务需求，本研究单位于2015年7月对社区卫生服务中心的妇幼健康管理服务环境进行改造，形成了由儿童游泳抚触室、盆底肌康复训练室、健康咨询室、互动教学室、哺乳室、儿科门诊室、妇科门诊室组成的300平方米妇幼保健中心。其中，儿童健康管理在一楼，主要面向0-6岁儿童提供预防接种、儿童体检等服务；妇女健康管理在二楼，主要面向育龄妇女和孕产妇提供保健管理服务。

1.4 多方资源平台对接

为便于社区健康管理服务的有序开展，本研究单位于2018年6月起，通过“虹桥约健康微信公众号”线上发布孕产妇孕期保健课程，并开通母婴健康管理服务预约功能，需方可直接通过该公众号预约婴幼儿沐浴抚触游泳、盆底肌康复、中医小儿推拿及小儿捏脊等个性化延伸服务项目；此外，基于服务便利性考量，本研究单位将“上海家友诊所有限公司”、“上海韵美健康管理咨询有限公司”等对接给母婴健康管理服务团队，以便其通过多点执业开展付费服务。

2 社区母婴健康管理服务运行成效

经过3年的探索，社区母婴健康管理服务运行成效如下：

从服务量来看，根据2019年上海市长宁区虹桥街道社区卫生服务中心HIS系统和台帐统计数据显示，接受母婴健康管理服务的共计1621人。其中，基础服务包、增值服务包、延伸服务包中服务量最多的项目分别是婴幼儿抚触（750人次）、盆底肌康复（208人次）、小儿推拿（60人次）。

从服务效果来看，根据上海市健康委员会“综合改革云管理平台”、上海市疾病预防控制中心“基于市民电子健康档案的卫生信息化工程疾病预防控制信息系统”统计数据显示：孕产妇和儿童签约率由2019年的10.86%、0.48%，到2020年上升为36.07%、14.07%；纯母乳喂养率由2019年的55.6%，到2020年上升为81.25%。

3 对开展社区母婴健康管理的建议

做实重点人群签约服务，依旧是上海2021年基层卫生工作的重点^[10]；与此同时，鉴于我国第七次人口普查的劳动人口占比继续下降，以及开放三胎生育的人口政策背景，配套支持措施的及时跟进，尤其是生育前及生育后入学前配套服务的完善，对于改善我国人口结构，支持三胎生育政策落地，具有积极意义^[11]。

本研究单位即以生育前及生育后6年内的母婴人群为对象，开展个性化、整合式的健康管理服务，在满足婴幼儿健康管理需求的同时，也实现了对产妇的有效管理。此外，与常规母婴健康管理所不同的是，为迎合辖区目标群体对服务团队素质高的要求，本研究单位遴选专科经验丰富的医生组建团队，并配备具有婴幼儿游泳抚触服务资质的护理团队（别名“美小护”），以满足母婴在不同育儿阶段所面临的个性化需求；为满足目标群体对服务环境优的要求，本研究单位进一步对服务场地进行优化升级，形成了由儿童游泳抚触室、盆底肌康复训练室、健康咨询室、互动教学室、哺乳室、儿科门诊室、妇科门诊室组成的300平方米妇幼保健中心，这些均为增强签约服务吸引力提供了助力。此外，线上预约咨询和线下服务相结合，整合社区资源支持医务人员第二执业点注册开展居民自费服务，以保障需方服务便利性的同时，服务团队亦获得了有吸引力的绩效激励，进一步保障了家庭医生签约服务的可持续性。通过上述服务包设计、专业队伍培养、服务环境改造、多方社区资源对接等，最终实现了重点人群签约率、孕产妇早孕建册率及孕产妇系统管理率、母乳喂养率、儿童保健管理率等的全面改善。

然而，社区开展母婴健康管理的有序开展，也面临诸多挑战。首要的挑战来自于，社区居民对家庭医生签约服务健康管理的认知水平和依从性的有限性。本研究单位开展社区母婴健康管理实践过程中，依然有很多家庭不知道社区卫生服务机构可以开展产妇盆底肌康复、婴幼儿游泳抚触等服务；更有甚者，部分有签约老人的家庭，由于对家庭医生签约服务相关政策的不了解，会听从老人的告诫，认为家庭医生所提供的任何服务都不应该收费。由此导致部分家庭虽然有相关服务需求，但依旧会放弃社区家庭医生所提供的健康服务，而选择商业性母婴会所服务，导致健康支出进一步增加。其次，随着社会经济的发展和居民生活水平的提升，社区居民对母婴健康管理服务水平的要求日益提高，这就对家庭医生团队的服务技术提出了更高的要求，即家庭医生团队需要与社会经济发展保持同步，及时跟进母婴健康管理的先进技术，在专业上达到同质化培训，在健康管理上提供精细化管理和差异化服务，以提升和保持服务的高吸引力和粘合度。此外，政策上也需要探索约束绩效分配的收费机制和分配制度，提升社区医务岗位的吸引力，提高医务人员开展社区各类人群个性化健康管理服务的积极性。

参考文献：

1. 上海市卫生和计划生育委员会. 关于转发《关于规范家庭医生签约服务管理的指导意见》的通知[EB/OL].(2018-10-30)[2020-09-17].http://wsjkw.sh.gov.cn/jcws2/20181030/0012-62525.html.

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3. 孙辉,王美凤,罗雅双, 等.上海市社区慢性病患者家庭医生签约服务偏好研究[J].中国全科医学,2020,23(31):3930-3934. DOI:10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.295.

4. 上海市人民政府. 徐汇区推出《徐汇区家庭医生签约服务包（2018版）》[EB/OL].(2018-05-30)[2020-09-17]. http://www.shanghai.gov.cn/nw2/nw2314/nw2315/nw17239/nw23858/u21aw1315529.html.

5. 中华人民共和国中央人民政府. 中共中央国务院印发《“健康中国2030”规划纲要》[EB/OL].(2016-10-25)[2020-09-17]. http://www.gov.cn/xinwen/2016-10/25/content_5124174.htm.

6. 上海市人民政府.“健康上海2030”规划纲要[EB/OL].(2018-04-02)[2020-09-17]. http://www.shanghai.gov.cn/nw2/nw2314/nw2319/nw12344/u26aw55477.html.

7. 上海长宁卫生健康委员会.《长宁区医疗卫生计生“优质+均衡”发展三年行动计划》政策解读[EB/OL].(2018-04-20)[2020-09-17]. http://www.shcn.gov.cn/art/2018/4/20/art_7468_485673.html.

8. 上海长宁虹桥街道. 虹桥简介[EB/OL].(2013-10-29)[2020-09-17]. http://www.shcn.gov.cn/art/2013/10/29/art_7406_473392.html.

9. 吴刚娥.外籍孕妇健康教育需求及干预效果分析[D].上海:复旦大学,2012.

10. 上海市卫生健康委员会.关于印发《2021年上海市基层卫生健康工作要点》的通知[EB/OL].(2021-03-09)[2021-06-09].http://wsjkw.sh.gov.cn/zxghjh/20210310/85449142fdf84eb89fc09b3c8039afa7.html.

中华人共和国中央人民政府. 优化生育政策，改善人口结构——国家卫生健康委有关负责人就实施三孩生育政策答新华社记者问[EB/OL].(2021-06-01)[2021-06-09]. http://www.gov.cn/xinwen/2021-06/01/content_5614518.htm.基金项目：长宁区卫生健康委员会“优质+均衡项目”——家庭医生制度下母婴全程健康管理模式探索

作者简介：钱宁，性别，女，出生年月：1978.4，学历：硕士，职称：副主任医师，单位：上海市长宁区虹桥街道社区卫生服务中心，通讯地址：虹桥路961弄4号，邮编200051，邮箱：njzyqn@126.com。