PDCA循环在病案管理中的效果评价

PDCA循环在病案管理中的效果评价

赵永华 1 胡金玲 2

临沂高新医院 山东临沂 276017

摘要：医疗质量管理是医院永恒的主题，不断提高医疗质量是医院寻求持续发展的需求。在医疗质量管理中，住院病案质量是非常关键的一部分。住院病案是正确诊断疾病和决定治疗方案所不可或缺的重要依据，是医院医疗管理信息和医护工作质量的客观凭证，也是处理医疗纠纷、伤残鉴定等的重要法律依据。本文对PDCA循环在病案管理中的效果评价进行分析，以供参考。

关键词：PDCA循环；病案管理；效果评价

引言

精神科病案有其明显的特殊性，除了包含在中华人民共和国卫医政发11号《病案书写基本规范(2010)》和《山东省病历书写与管理基本规范》中明确规定的病案书写规范之外，还兼顾精神专科病历的书写要求。精神检查是精神科医师通过与患者的交谈和观察全面了解患者精神活动的方法，精神检查分为自由交谈和询问，并通过一定技巧引出精神症状，从而进行精神科专业诊断和治疗的一种专业技能。精神科医师需将精神检查的内容以对话和描述的方式记录下来。精神专科检查的书写增加了医师书写病案的难度。

1 PDCA循环概念

PDCA周期是质量管理周期，也称为delta ring，它集中了质量管理活动的整个过程，被广泛认可为一个受全面质量管理制约的高效质量管理模式。PDCA循环概念现已应用于所有行业，包括医院。在PDCA中，p表示图纸，并转换为图纸。d代表Do，翻译成do；c用于检查，翻译为检查；a代表行动，翻译成过程。PDCA循环符合科学逻辑，可以有意义地使用。使用PDCA循环概念时，您必须事先计划任务，然后检查实际操作的结果，最后确定一种操作方法。但这并不意味着PDCA只是一种循环管理模式。伴随着医院的推广，每一个PDCA周期的信息管理质量都会提高，管理效率也会提高。在许多人因惯性问题而不愿解决的现实生活中，生产力至今无法提高。PDCA循环可以很好地解决这个问题，帮助医务人员实时发现和解决问题。

2资料与方法

2.1资料来源

资料来源于我院2020年7月1日-2021年06月30日期间的纸质住院病案，共10628份。由2名主管病案师为终末病案质控员，每月对全院的终末病案进行全面质控。逐月比较纸质病案整理工作中存在资料错放、漏放、未按排列顺序整理等情况，分析产生原因。

2.2方法

采用PDCA循环方法对纸质住院病案整理工作进行管理，设定三项考核指标和目标值。即病案资料的完整性，目标值≥95%，纸质出院病案资料无任何漏项；病案资料的准确性，目标值100%，指所有病案资料均为该患者本人资料且基本信息准确；病案资料排序合格性，目标值≥95%，指病案资料是否按照《医疗机构病历管理规定(2013版)》要求规范排序。(1)计划和目标设定过程：对病案资料缺项、漏项、错放、排序混乱等问题进行总结与分析，针对所存在问题分析原因，结合PDCA理论制定科学的解决方案；(2)计划实施阶段：此阶段制定问题的解决措施，针对病案资料整理工作发现的问题对全院进行系统化培训，并制定相关制度与职责，确保病案资料的质量；(3)检查阶段：对所抽查的病案资料实施核对与确认，针对错误和可疑的地方进行更正、标记、记录；(4)处理阶段：主要以明确PDCA循环理论优势，分析管理过程不足，根据实际执行情况制定持续质量改进措施，确保PDCA循环理论在病案整理工作管理过程中的落实。

3改进措施

3.1完善病案管理制度

作为病案管理者要学习病案管理新知识，与时俱进，不断完善工作制度要求。⑴应当关注国家卫健委颁发的有关病案管理制度，及时了解对病案管理的要求、制度、最新标准等，如最新发布的《病案管理质量控制指标(2021年版)》中将出院病案归档完整率设定为病案归档质量指标；⑵根据国卫医印发的《医疗机构病历管理规定(2013版)》，结合医院实际情况合理制定医院《出院病案资料质量控制制度》《出院病案排列顺序表》等；⑶设定病案资料整理工作的质量控制目标值，即完整率≥95%、准确率100%、排序合格率≥95%；⑷及时将制度、要求以及目标设定值在全院范围内进行发布落实。

3.2管理对策

⑴增加激励力度,修订迟归档扣罚制度，增加惩罚力度，将7日归档率纳入科室及个人绩效奖金考核指标体系。临床医师及时归档的主动性明显提高，各科室7日归档率均较前提高，其中心血管内科、神经内科、呼吸内科归档率最明显，效果显著。⑵制定全院性的加快病案归档工作方案，并召开动员大会进行公布。工作方案实施后，临床科室、医技科室和职能部门按照方案的要求对自身关于病案方面的工作流程进行优化；由病案科牵头，将各部门间配合的工作流程进行全面梳理修订，PDCA管理实施后7日归档率97.31%，比实施前上升了23.87%，目标达标率为89.87%。⑶优化病案签收工作流程，病案科预提醒工作流程每日早9点前打印预提醒病案清单并通知落实到责任医师，清单包含已经迟归和即将迟归的病案，重点回收清单中病案。下班前将当日未归档的病案清单通知临床科主任，确认迟归的原因。新的激励制度及其他对策2021年初开始实施，实施后7日归档率逐月上升，在1月~5月稳定于97.00%左右，上升空间出现瓶颈。预提醒工作流程在2021年6月正式实施，实施后2021年6月归档率突破瓶颈上升至99.07%、7月继续上升至99.99%，说明预提醒工作流程这一对策效果显著。后期考虑把这一流程嵌入签收系统实现自动提醒。病案科规定签收人员错峰上下班，配合临床医师工作时间，上门签收病案，2021年错峰时间签收病案率有明显的上升。⑷病案科与临床科室的多样化沟通方式，病案科组织全院进行关于最新政策文件、DRG、DIP及病案首页实例分析的培训；制定沟通会议时间安排表，组织编码员、质控医师和绩效考核数据报送小组按照时间安排表前往临床科室进行沟通，及时纠正日常工作中发现的病案书写缺陷、主要诊断及手术的选择误区、漏诊断和操作等问题，及时解决临床科室关于病案的疑问，提高病案在临床科室书写和质控效率，间接促进病案及时归档；利用粤政易工作群、电话和临床医师前往病案科返修病案的时机进行沟通，提高效率，出院病案甲级率提高，其中病案首页质量进步最大，间接促进病案及时归档。

结束语

新时期背景下，基于医疗体制不断深化改革，以及市场经济体制下的形成的激烈竞争趋势，医院应充分认知病案的在医疗、教学、科研、管理、保险等方面的重要性，科学有效的利用质量管理工具提高病案质量。病案除了能够完整记录医疗活动是如何进行的，还要强调记录的完整性、及时性、准确性和一致性。一份好的、合格的病案其病案首页和病程记录应包含能够支持医师诊断的内容，同时还应能够证实医师所采取医疗行为的合理性；一份高质量的病案应当包含对病情的分析，甚至当前国内外对该疾病的认识和对该疾病检查及医疗的措施等内容。每一位医务人员必须牢记老一辈临床医学家的教诲通过它形成一种终身不改的习惯，以高度负责的敬业精神、实事求是的科学态度，认真、规范地写好病历。

参考文献

[1]王伟,林宏.PDCA循环干预在住院病案管理中的应用[J].医疗装备,2020,33(03):58-60.

[2]黄玫,陈筱婧.PDCA循环在病案管理中的应用效果[J].医疗装备,2020,33(02):49-50.

[3]于立立.PDCA循环在病案管理流程中的应用[J].医疗装备,2019,32(20):53-54.

[4]王晓静.PDCA循环法在病案管理中的应用价值分析[J].中国卫生标准管理,2019,10(14):16-18.

[5]陈元元.PDCA循环法在病案管理中的应用与优越性分析[J].时代金融,2018(27):276.