循证护理在重症机械通气患者中的应用进展

循证护理在重症机械通气患者中的应用进展

黄衡萍

广西科技大学第二附属医院， 545006

【摘要】机械通气是为患者给予生命支持的重要抢救方式,但易引发ICU获得性衰弱，导致吞咽功能障碍，加重患者负性心理并发症的发生风险。循证护理作为一种较为理想的护理应用模式，体现了“以人为本”与整体护理的现代化理念，有助于满足患者的护理需求。本文现综述循证护理在重症机械通气患者中的应用研究进展。

【关键词】循证护理；重症机械通气；应用进展

机械通气是一种通过特殊医疗设备以代替、控制或调节自主呼吸运动的通气手段，可提供通气功能支持，达到血氧饱和度的改善作用，并有利于调节肺内气体交换与气体量供给，以实现减缓临床症状的目的^[1]。重症机械通气护理所涵盖的内容及细节较多，要求实现标准化、系统化以及全面化，循证护理凭借其科学实证性与有效性在护理领域获得了一定认可，同时在临床中得到广泛运用。如何将兼具实效性与规范性的机械通气循证护理干预对策合理落实于临床中，是护理研究所面临的新挑战^[2]。本文通过文献查证方式，探讨循证护理应用于重症机械通气患者中的价值和影响，以期为优化护理研究质效提供参考依据。

1循证护理的理论支撑

循证护理是指将临床经验、科研结论和患者愿望进行有机结合，获取有效证据，以作为护理干预决策依据的过程，同时也是循证保健及循证医学的重要组成内容^[3-4]。循证护理涉及了循证问题、循证观察、循证支持、循证应用等持续性过程，每个流程环环相扣，循证问题是循证支持的先决条件，而循证支持是探寻问题解决策略的必经之路，并通过护理干预的施行，充分满足患者的护理需求。循证护理的开展，可促进护理活动从被动转变为主动，改变既往凭借直觉与经验实施日常护理工作的不良行为与习惯，制定出具有针对性和个体化的护理方案。国外有临床报道认为，在ICU中执行循证实践指南时，由于工作任务较重，护理人员无法彻底贯彻与执行相关方案，而我国对于呼吸机相关性肺炎循证实践指南的开展等方面尚处于较低水平^[5]。因此，对重症机械通气患者提供具有可行性与科学性的循证护理具有积极意义。

2 循证护理的应用研究

王文超^[6]等提出，运用危重症患儿有创机械通气的循证护理计划有益于促进护理人员的循证护理行为规范化,强化其循证依从性,减少呼吸机相关性肺炎的发生风险。其设立了专门的证据应用项目小组，实施文献检索、证据提取与评估等工作，并基于i-PARIHS循证实践概念框架的证据采用障碍因素识别清单，分别从变革、组织环境、变革接受者等维度进行研究。在气管插管护理方面，审查指标包括：充分理解机械通气原则，配备良好的不良反应知识；妥善稳定气管插管，保障气管插管安全性；维持适宜的气囊压力，避免漏气与损伤，可接受气囊压力为25-30cmH₂O；需在有分泌物时实施气管内吸痰，而并非常规进行；避免气管内吸痰的持续时间超出15秒。在呼吸机相关性肺炎护理方面，审查指标包括：护理人员需预防管路中过度积聚冷凝水；每5-7天或是存在临床指证时更换热湿交换器应；通过基于酒精的手消毒开展感染控制；应利用微生物检测的途径执行感染控制工作；需借助早期侵入性设备的移除开展感染控制。田志英^[7]等纳入了机械通气重症患者160例进行研究，发现循证护理组患者的并发症发生率达到3.75%显著低于常规护理组的23.75%(P<0.05);循证护理组患者机械通气时长、ICU住院时长等也显著优于常规护理组(P<0.05)，提示了循证护理运用于ICU机械通气重症患者中,可促进减少并发症的发生,达到临床疗效的改善作用,优化各项临床指标。

ICU机械通气患者在治疗期间需及时清理呼吸道中的分泌物，以保障患者气道维持在畅通状态^[8]，在使用呼吸机时患者可能会出现感染或是产生各种不良反应，为控制不良反应的发生，应对患者采用适宜的吸痰方式以及合理的护理方法。丁丽娟^[9]对106例ICU机械通气进行分析和观察，其中对照组予以开放式气管内吸痰+常规护理模式,实验组则行密闭式气管内吸痰+循证护理模式。结合患者的家庭背景、治疗状况与文化程度等，以适当的沟通方式和患者进行交流，实施针对性的健康教育，并以通俗易懂的语言为其介绍机械通气的知识，讲解疾病相关的治疗手段、预后和护理方面的知识。同时做好巡检记录，结合不同治疗阶段予以适宜的指导工作，帮助患者清晰了解目前的治疗进展以及所获得的效果，为其建立治疗信心，增强患者的依从性。经护理干预后发现，实验组患者在24小时、48小时与停止通气时痰培养细菌检出率为5.7%均显著低于对照组的18.9%(均P<0.05)；同时实验组不良反应发生率也低于对照组(P<0.05)，提示了密闭式气管内吸痰+循证护理可降低ICU机械通气患者的痰培养细菌检出率。

另一方面， 重症机械通气患者多出现营养不良的情况，机械通气在一定程度会限制消化液分泌和排泄以及胃肠道的血液回流，且卧床的影响也会导致部分患者在肠内营养后发生呕吐、腹胀和腹泻等不良反应

^[10-11]。为此，在为机械通气患者提供肠内营养时予以循证护理干预，对降低并发症发生有着重要影响。有相关报道分析了循证护理在ICU机械通气患者中，对其防范肠内营养并发症的作用^[12]。例如在胃潴留问题中，提出循证支持；胃潴留是因患者病情较重，胃肠道黏膜水肿、缺氧，而对患者的消化吸收造成影响^[13];另外，抑酸药物导致胃蛋白酶活性减弱，延缓胃排空;加之卧床时间长，肠蠕动削弱和营养液滴注较快等原因所致。通过查阅关于胃潴留的研究文献，提出对胃肠道耐受不良者予以连续缓慢输注方式，而针对胃肠道功能较好者则予以间歇输注形式，同时在确保一定间歇期的连续输注能够促进恢复胃液正常酸碱状态，调节胃肠功能^[14]。在进行护理干预时，在输入营养液前先进行回抽，评估患者胃排空情况，如果残留量超出150毫升，则可能需警惕胃潴留，需适当调节输注速度^[15]。对于胃肠蠕动功能不良者可在医嘱上采用胃动力药物，若胃潴留症状严重，则需要配合医师停止营养液输注，实施胃肠减压^[16]。另外，在反流和误吸循证问题上，经分析发现，误吸与反流和下述几方面相关:气管切开或气管插管对吞咽反射有所影响;体位不合理;胃潴留;胃管置入深度不足;气囊压力缺乏; 导管和气管之间存在缝隙;吸痰导致剧烈咳嗽^[17]。在进行护理干预时，要求胃管不宜过粗，而胃管置入深度可能需比常规置入深度更深，除非有禁忌证，可将患者床头抬高30-45°，以避免胃内容物反流^[18]。为患者调整体位时确保动作轻缓，头、颈和身体维持于同一轴线。同时每天通过压力表测量气囊压力，吸痰操作保持轻柔，并结合每日营养液的目标总量，把控好输注速度，尽可能避免夜间输注^[19-20]。

3 结语

综上所述，循证护理模式通过针对性明确循证问题，对相应方法进行评价和实证，最终运用于临床实践。在建立循证问题时，护理人员需对患者开展详细调研，全方位掌握其个体病情，促使循证护理可以较好地适用于不同情况的ICU机械通气患者中。对于循证护理在重症机械通气患者中的应用价值，今后还待通过大样本、多中心的临床试验予以进一步论证和探讨，以提高循证护理的有效性和安全性。

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