1例131I行残甲消融治疗并发甲亢危象患者成功救治的循证实践

1例 131I行残甲消融治疗并发甲亢危象患者成功救治的循证实践

甘秀翠 张志丹 段金玲

中国人民解放军联勤保障部队第 920医院

[关键词] 分化型甲状腺癌；残甲消融；甲状腺功能亢进危象；¹³¹I；循证护理

甲状腺癌是头颈部最常见的恶性肿瘤，包括乳头状癌（PTC)和滤泡状癌（FTC),其中PTC占分化型甲状腺癌(DTC)的90%左右^[1]。DTC的标准治疗为手术、术后¹³¹I治疗及TSH抑制治疗^[2]，¹³¹I治疗是DTC术后清除残留甲状腺组织的首选方法。其原理是利用¹³¹I放射出的β射线来杀伤甲状腺细胞及其转移灶达到治疗目的，从实际方法和应用分三种，即残甲消融、辅助治疗和甲状腺癌治疗，无远处转移者，即为残甲消融^[3]，残甲消融治疗时并发甲状腺功能亢进危象的病例极罕见，2021年12月21日我科收治1例PTC患者，¹³¹I治疗前甲状腺激素水平均正常，在采用¹³¹I治疗后，并发甲状腺功能亢进危象，在循证医学的理论指导下，成功救治痊愈出院。

1 病例介绍

1.1 一般资料 患者，女，54岁，因患DTC行甲状腺全切术，临床、影像学、实验室检查结果显示：无淋巴结转移、甲状腺组织残留多，相关病史资料完整。2021年12月21日，为行¹³¹I清除残留的甲状腺组织(以下简称残甲消融)治疗DTC入院时患者生命体征正常，查甲状腺摄碘率为18％，血清三碘甲状原氨酸0．66 ng／ml，血清甲状腺素60.42ng／ml，游离三碘甲状原氨1.56pmol／L，游离甲状腺素13.32pmol，高敏血清促甲状腺素5.28Uiu／rI，抗甲状腺球蛋白抗体4.32％，抗甲状腺微粒体抗体3.49％，各项指标治疗前正常。22日16:00，首次口服¹³¹I 150 mci。次日5:00时，视屏监护发现患者出现烦躁、多汗，询问后，患者诉出汗、心慌、心悸、乏力、腹泻，测体温37.9℃、脉搏124次／min、呼吸24次／min、血压134／74mmHg，给予2L/min氧气吸人，蒙脱石散3g口服并嘱其多饮温开水、加速尿液排出。6:00时患者极度烦躁、面色苍白、大汗淋漓、呕吐、腹泻加重。测生命体征，体温40.5℃，脉搏168次／min，呼吸3O次／min，血压172／100 mmHg。立即按甲状腺功能亢进危象抢救，氧流量调制6 L/min，丙基硫氧嘧啶300mg（1次／6 h）及普奈洛尔5mg口服，氢化可的松注射液200mg静滴；补充、纠正水、电解质平衡，同时运用冰敷、酒精擦浴的物理降温法进行紧急处置。

1.2 病情转归 12h后患者病情趋于平稳，生命体征恢复正常，10d后患者检查无异常出院。3个月后，患者入院行第2次残甲消融治疗，无任何并发症发生。

2 提出循证问题

针对该病例的病情及临床特点，按照循证护理PICO原则，提出如下问题：

2.1 如何识别、规避残甲消融治疗患者并发症的发生 不能正确识别、评估，可能错过最佳抢救治疗时机。

2.2 如何确保护患安全 患者体温血压升高、呼吸心率加快；对核素治疗、隔离产生的紧张、恐惧、抑郁，应做好护理安全管理。

2.3 如何做好超常规辐射剂量数倍时的紧急救治及辐射防护 多名护士不间断、动态、轮换进病房查体治疗，着铅防护用具，以最快的速度，减少与患者接触时间，并保持一定的距离。

3 循证支持

根据循证问题，成立循证医护小组,由4人医护人员组成，分工合作，迅速应用计算机检索，以分化型甲状腺癌、残甲消融、甲状腺功能亢进危象、¹³¹I、放射防护、循证护理为关键词，检索中国知网、万方数据库；different tedthyroid cancer、ablation of residual nail、Hyperthyroid crisis、iodine-131、Radiationprevention、evidence-based nursing为关键词，检索GeenMedical、PubMed数据库。检索时间为2010—2021年，采用自动检索和人工查找方式检索相关文献，查找临床证据。

4 护理方案的制定与实施

4.1 如何规避、评价残甲消融治疗患者

考虑患者发生甲状腺功能亢进危象的原因是DTC患者行甲状腺全切术后，经影像学、实验室检查结果考虑甲状腺组织残留多。GharibH等^[4]研究报告，为提高残甲消融成功率及减少¹³¹I治疗并发症，建议再次手术切除过多的残留甲状腺组织后再行¹³¹I治疗。Wiggermann P等^[5]文献报道，使用大剂量¹³¹I进行残甲消融治疗之前，进行甲状腺射频消融（RFA）去除残留腺体，能有效、安全的成功率，并能杜绝甲状腺机能亢进危象的发生。Akamizu T，Satoh T等^[6]对甲亢危象的半定量评分系统进行了修订，评分I>45分者高度怀疑，评分介于25～44分者为前期，评分<25者可能性不大，这是进行预前评估较好的方式。

4.2 如何确保患者救治护理安全

4.2.1 高热护理安全管理 发生甲亢危象时，体温是观察的重点，每30min测量体温，并密切观察脉搏、呼吸、皮肤色泽的变化。该患者体温急骤升高，立即采取前额、腋窝、腘窝冰敷及酒精擦浴的物理降温方式。调节病房温、湿度，常规控制在22-24℃、60%，适当空气对流，以提高降温效果。本例患者使用了冬眠药物，为防止药物引起低血压，血压监测1次／h。通过上述处理，3 h后患者的体温降至38℃，7 h后体温恢复正常。

4.2.2 用药护理安全管理 为48h内使血清中FT₃浓度恢复正常，控制甲状腺功能亢进危象，抑制甲状腺激素对交感神经的作用，多种药物联合应用救治。糖皮质激素类：患者使用了氢化可的松，该药能刺激胃酸分泌增多，激发应激性溃疡，严密观察患者大便颜色的变化。咪唑类：丙基硫氧嘧啶易造成急性肝损伤，用药过程中准确记录用药时间、剂量，监测血常规、血生化的检验结果。β-阻断剂：心得安可引起心排出量的减少，应用时特别注意观察呼吸、血压、心率、精神状态、面色、心悸等。本例患者未发生任何药物不良反应。

4.2.3 心理护理安全管理 甲状腺癌患者，心理复杂，有对疾病的焦虑、紧张、恐惧、疑惑，有被隔离的孤独绝望，针对以上心理状况进行了心理干预及认知治疗。通过讲解其病理特点，介绍治疗的成功病例；讲解治疗注意事项、并发症及不良反应；说明封闭性管理的重要性，取得患者的理解和支持，建立良好、健康的心理状态和医护关系。

4.3 如何规避、减少医护放射性辐射量 陈立波等^[7]报告指出，首次治疗时，为提高疗效、减少疗程数，应使用较大剂量的¹³¹I，可起到残甲消融和治疗甲状腺癌灶的双重作用。青春等^[8]报道指出，放射性活度小于11mci为安全剂量。该患者口服¹³¹I150 mci，相当于一个强放射源；程绍钧等^[9]指出，¹³¹I属于中毒组、具有挥发性的放射性药物，病房配置通风系统，常规风量为1m/s^[10]。在急救该患者时，为减少空气中¹³¹I气溶胶，通风风量调整为2m/s。石红梅等^[11]研究指出，初级职称、高学历的护士对放射防护知、信、行为意识更强。遵循此研究选择护士3人，佩戴个人剂量监测仪，每30 min轮换1次，减少接触时间、频次。与患者近距离接触时，穿铅防护服、防护鞋、帽、核素防护口罩、铅眼镜，做到护理操作熟练快捷。

5 后效评价

10 h后患者病情趋于稳定，生命体征逐步平稳，15d后痊愈出院。3个月后患者行第2次残甲消融治疗无任何并发症发生。

综上所述，循证护理有效地为大剂量¹³¹I 行残甲消融患者的治疗与护理提供了依据。在循证医护小组的积极指导和配合下，采取重识别、明诊断、巧防护、早抢救、严观察、及处理的方法，树立生命第一、防护第二的救治原则，有效提高了救治成功率和辐射防护的有效率。

参考文献

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[4] 陈立波，柳卫．分化型甲状腺癌的碘-131治疗[J]．中华医学科普平台，2019．

[5] Gharib H, Papini E, Paschke R, et al. American Association of ClinicalEndocrinologists, Associazione Medici Endocrinologi, and EuropeanThyroid Association medical guidelines for clinical practice for thediagnosis and management of thyroid nodules [J]. J Endocrinol Invest,

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[6]Wiggermann P, Zuber-Jerger I, Zausig Y, et al. Contrast-enhancedultrasound improves real-time imaging of ablation region duringradiofrequency ablation: preliminary results [J]. ClinHemorheolMicrocirc, 2018, 49(1-4): 43-54.

[7]时开元，徐栋，郑传铭，等．射频消融与手术切除在去除分化型甲状腺癌131I 治疗前过多残留甲状腺组织的对比研究[J]．中华医学超声杂志,2018，15(4)：281-286

[8] 青春,谭小欢.分化型甲状腺癌¹³¹I治疗患者对公众的辐射剂量研究[J].标记免疫分析与临床,2020,6(27):993-995.

[9]程绍钧，冯子良，吴智深,等.放射卫生防护基础知识与法规[M]. 放射人员培训教材，康,2020,64 -65.

[10] 卫生部.临床核医学放射卫生防护标准GBZ120[S].北京:人民卫生出版社，2007.

[11]石红梅，赵思京，魏祥,等.北京市东城区医院放射诊断人员放射防护知信行调查及影响因素分析[J]. 职业与健康,2020,36(17):2365-2368