压力性损伤的护理

压力性损伤的护理

王鑫晶

辽宁省肿瘤医院

摘要：压力性损伤是发生皮肤和/或潜在皮下软组织的局限性损伤，通畅发生在骨隆突处或与医疗或其他医疗器械有关的损伤。可表现为局部组织受损但表皮完整或开放性溃疡并可能伴有疼痛。剧烈和/或长期的压力或联合剪切力科导致压力性损伤出现。压力性损伤是临床常见的并发性，随着病人自我保护意识增强，压力性损伤的发生将视为未提供符合标准的护理和行为的依据，有可能引发护患纠纷。因此预防发生成为压力性损伤工作的重点，根据压力性损伤的分期及护理以提高对压力性损伤的认识。

关键词：压力性、损伤、护理

一．压力性损伤发生高危因素：

1.诱发因素：坐姿、移动患者的技术、大小便失禁、个体的社会状态、吸烟。

2.内在危险因素：营养不良、运动障碍、感觉障碍、急性病、年龄（年老或年幼）、血管病变、脱水等。

3.外在因素：压力、剪切力、摩擦力、潮湿、局部温度过高。

①垂直压力：当表皮压强达到60mmHg时,皮肤内血流降至正常的33%,承受69mmHg的压力持续2小时以上，即可发生不可逆损伤。故翻身间隔时间不得大于2小时，手术病人持续压力超过3小时将不可避免发生压力性损伤。压力造成损害是由深至浅的，长时间压迫，2天深部肌肉损害已出现，1周后才出现肉眼可见的皮肤损害，局部压红或浅表破溃处理后可能形成更大更深的创面。

②摩擦力：由于夹板内衬垫放置不当、石膏内面不平整等(原因)；患者长期卧床或做轮椅时，皮肤可受到表面逆行阻力的摩擦。

③剪切力：与体位密切相关。由两层相邻组织表面间的滑行而产生进行性的相对移位所引起的，它是由摩擦力和压力相加而成的。

④局部排泄物、分泌物及潮湿的刺激：当皮肤长时间受到尿液，汗液等各种引流液及渗出液的刺激，赶到瘙痒，可能抓破，增加了感染的机会，皮肤变得潮红，致使表皮层的保护能力下降，皮肤组织破溃，而引起压疮。

二．压力性损伤常见部位发生率：

骶尾部是最常见的位置，在急症护理的发生率为31%；

足跟部是第二好发区域，在急症护理的发生率为23.6%；

器械相关的压力性损伤逐渐受到了关注，占总体的8.3%

多项独立研究显示，40%的压力性溃疡发生在非典型部位。

三．压力性损伤的预防

定期翻身，及时更换体位：为了避免患者局部长期受压，让患者定期翻身，及时更换体位，这样可以有效减少局部组织受压的时间，对于压疮的预防和治疗也比较有效。根据患者所患病情，翻身次数越多越好，也可以采用电动翻身床进行翻身，同时按摩受压部位，使之保持正常的血液流通。

加垫：可以在身体与床的空隙处，应垫以软枕或海绵垫或气圈垫，以减轻局部压力，保持血液循环通畅。同时避免排泄物、摩擦、潮湿的刺激及使用边缘不光滑的便器，减少感染的机会。

建立避免压疮申报、批准制度，提高对脑梗塞、脑梗死一类患者的护理工作。

四．压力性损伤的分期

1期：指压不变白的红斑

在骨隆突处的皮肤完整伴有压之不褪色的局性红斑，一般1期压力性损伤如果不及时干预，可在数小时之内发展成为2期、3期压力性损伤。因此，1期压力性损伤及时使用敷料干预非常必要，一般应用3-5天即可恢复。

2期：部分皮层确缺失

局部真皮层的脱落，显漏出浅层的粉红色溃疡面，但没有腐肉出现。同时也有可能会有完成的或破溃的充满血清的水泡，此时要注意，出现水泡也可能意味着有深层的组织损伤。

3期：全皮层缺失

全皮层皮肤组织损伤，可见皮下脂肪，但骨胳、肌腱或肌肉尚未显露或不可探及，伤口床可能存在坏死组织或腐肉、潜行或窦道。

4期：全层组织缺失

全层皮肤组织缺损，伴骨胳、肌腱或肌肉外露，可以显露或探及外露的骨胳或肌腱。

不可分期：

缺损涉及到组织全层，溃疡面被腐肉（黄色、棕褐色、灰色或绿色）或焦痂（棕褐色、棕红或黑色）覆盖，无法确定其实际缺损深度，需要清创后才能确定实际深度和分期。

深部组织损伤：

在压力或剪切力之下，由于深层软组织损伤而导致局部皮肤呈紫色或栗色。该皮肤位置的组织在与周围组织相比有疼痛、紧绷或松弛的感觉，还会较冷或较热。

五．压力性损伤的护理

压力性损伤具有发病率高，病程发展快，难以治愈或治愈后易复发的特点。有的病人刚开始发生的压力性损伤只有一元硬币大小，由于未进行及时的保护干预，很快旧发展成碗口大的重症压力性损伤。而压力性损伤久治不愈易导致脓毒症、骨髓炎和低蛋白血症等一系列并发症。因此压力性损伤的预防不仅护理人员重视，住院病人更应该重视！所有高危人群都需要进行压力性损伤的预防，具体措施如下：

1. 预防性的皮肤护理：

避免红斑部位继续受压；禁止对受压部位用力按压；保持皮肤清洁干燥；不使用环状物做减压工具。

2.皮肤清洁：

清洗时选用温度相近的温水和温和清洗剂，减少刺激和干燥。

3.皮肤保护：

干燥皮肤：润肤剂，减少冷环境的暴露

潮湿皮肤：成人纸尿裤、软布垫，皮肤保护剂

躁动者：泡沫敷料等保护

轮椅制动患者：每15分钟更换体位，局部使用泡沫敷料、凝胶垫

失禁患者：及时清洗，有效进行大小便管理，使用保护膜、便洁袋、造口袋、一次性保鲜袋。

4.预防性变换体位：

每两小时翻身一次

5.预防性应用敷料：

应用敷料用来保护保护皮肤免受外力导致的损伤时重要的预防手段之一。在高发部位预防性使用多层软聚硅酮泡沫敷料来保护皮肤免受外力导致的损伤，以强化对压力性损伤的预防。另外要关注医疗器械相关性压力性损伤，可以使用多层软聚硅酮泡沫敷料来预防。

1. 考虑在经常受到摩擦力与剪切力影响的骨隆突处（如足跟部、骶尾部）使用多层软聚硅酮泡沫敷料预防。

2. 选择预防性敷料时要考虑：敷料控制微环境的能力；敷料贴敷及去除的容易程度；敷料可以定期反复打开以评估检查皮肤的特性；敷料形态需符合贴敷的解剖位置；合适的尺寸。

3. 使用预防性敷料时，也可以使用其他预防措施。

4. 每次更换时（至少每天一次）评估皮肤有无压力性损伤形成迹象。

5. 若预防性敷料破损，移位，松动或潮湿，则予以更换。

6.无法翻身的患者：

ICU危重病人严禁翻身的患者，以及骨盆骨折病人也要禁止翻身，这样既增加了护理难度，有增加了压力性损伤发生机会。

预防措施：受压部位给予水垫、啫喱垫、泡沫辅料等减压，定时充放气垫床。

7.辅助护理措施：

1）心理护理：加强与患者的沟通，让患者赶到温暖，帮助患者树立战胜疾病的信心和决心，促使患者及家属主动配合治疗，以利于早期康复。

2）饮食护理：压力性损伤本身不是原发性疾病，而是由于护理不到位而造成的皮肤损伤［1，2］。患者由于长期卧床，胃肠功能也差，造成营养不良，因此，根据患者全身营养情况制订结构比例合理的膳食表，对能进食者应少食多餐，保证糖、脂肪、蛋白质、维生素及微量元素的合理供给，必要时可补充复方氨其酸、新鲜血浆、白蛋白等，以提高机体抵抗力，加快压疮的愈合。对于不能进食者应通过静脉补充营养，保证蛋白质、脂肪、维生素及微量元素的合理供给，从而促进伤口愈合。

因此，根据患者全身营养情况制订结构比例合理的膳食表，少食多餐，保证蛋白质、糖、脂肪、维生素及微量元素的合理供给，必要时可根据医嘱补充白蛋白、复方氨其酸、新鲜血浆等，以提高机体抵抗力，加快压力性损伤的愈合。

总结：为了更好地预防压力性损伤的发生，加速创面的愈合，必须让患者及其家属有效地采取预防压力性损伤的措施，所以必须让他们了解压力性损伤的预防知识，包括以上提到的勤翻身、皮肤清洁、按摩等，并且告知做这些工作的重要性，让他们真正参与到压力性损伤的预防及治疗过程当中。

参考文献

1乔云丽,张丽.褥疮的护理与管理口.新疆医科大学学报,2009,32(3):350.

2查云飞.老年患者的褥疮护理体会［J］.现代中西医结合杂志,2008,17(1):131.