压力性损伤的诊疗及预防和护理措施

压力性损伤的诊疗及预防和护理措施

阿米乃•胡杜尤木拜尔迪

洛浦县人民医院 新疆 洛浦县 848200

一定义：压力性损伤是指皮肤或/和皮下组织的局部损伤，通常位于骨突出部位，或于医疗器械和其它器具相关。这种损伤可表现为皮肤完整或开放性溃疡，可伴有疼痛。这种损伤由于强烈和/或持久的压力或压力联合剪切力引起的，软组织对压力和剪切力的耐受可受微气候、营养、灌注、基础疾病和软组织情况的影响。

二易患部位

（一）长期受压及缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处。卧位不同，受压点不同，好发部位不同。

仰卧位时：好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、脊椎体隆突处、骶尾部及足跟部。侧卧位时：好发于耳廓、肩峰、肋骨、肘部、髋部、膝关节的内外侧及内外踝处。 俯卧位时：好发于面颊部、耳廓、肩部、女性乳房、男性生殖器、髂棘、膝部和足尖处。 坐位时：好发于坐骨结节处。

2. 医疗器械与皮肤接触的相关部位：如无创面罩、连续加压装置、夹板、尿管等医疗器械与皮肤接触的部位。

三压力性损伤的形成与诱因：

（一）形成：局部组织因长期受压力的压迫、局部血管受压、血流受阻，细胞缺血、组织供应氧及营养缺乏、局部的细胞坏死溃疡。

（二）诱因：1外源性：压力、摩擦力、剪切力、潮湿。2内源性：急性神经病变、活动能力缺失、皮肤脆弱、静止、失禁、营养不良、药物不良反应。多发部位：压疮的常见部位为：坐骨、骶尾骨、足跟、外踝、髂前上棘。

四压力性损伤的分期与临床表现及治疗原则

1 1期：指压不变白红斑，皮肤完整。局部皮肤完好，出现指压不变白的红斑深色皮肤表现可能不同，指压变白红斑或感觉、皮温、硬度的改变可能比观察到皮肤改变更先出现，此期的颜色改变不包括紫色或栗色变化，因为这些颜色变化提示可能存在深部组织损伤。治疗原则：去除危险因素、减压避免发展。防治目标改善局部供血供氧、减少摩擦，减轻局部压力、吸收皮肤分泌物、保持皮肤的PH值、维持适宜温度。可选择敷料：赛肤润、水胶体敷料、泡沫敷料。

2 2期：部分皮层缺失伴真皮层暴露。部分皮层缺失伴真皮层暴露，伤口床有活性，呈粉色或红色、湿润，也可表现为完整的或破损的浆液性水泡，脂肪及深部组织未暴露，无肉芽组织、腐肉、焦痂。治疗原则：保护皮肤、预防感染。治疗：未破的小水疱（直径＜5mm）：减少摩擦，防止破裂，促进水疱自行吸收、大水疱（直径＞5mm）：可用无菌注射器抽出疱内液体，消毒局部皮肤，再用敷料包扎。可选择敷料：渗液较少时：水胶体敷料（透明贴或溃疡贴）、渗液中等或较多时：泡沫敷料+水胶体油纱（或者藻酸盐敷料）。

3 3期：全层皮肤缺失。全层皮肤缺失，常常可见脂肪、肉芽组织和边缘内卷。可见腐肉和/或焦痂。不同解剖位置组织损伤的深度存在差异；脂肪丰富的区域会发展成深部伤口。可能会出现潜行和窦道。无筋膜，肌肉，肌腱，韧带，软骨和/或骨暴露。如果腐肉、焦痂掩盖组织缺损的深度，则为不可分期压力性损伤。治疗原则：清洁创面，预防感染 ，促进愈合 。

4 4期：全层皮肤和组织缺失。全层皮肤和组织缺失，可见或可直接触及到筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨头。可见腐肉和/或焦痂。常常出现边缘内卷，窦道和/或潜行。不同解剖位置组织损伤的深度存在差异。如果腐肉、焦痂掩盖组织缺损的深度，则为不可分期压力性损伤。治疗原则：去除坏死组织、预防感染，促进愈合。

5不可分期：全层皮肤和组织缺失，损伤程度被掩盖。全层皮肤和组织缺失，由于被腐肉和/或焦痂掩盖，不能确认组织缺损的程度。只有去除足够的腐肉和/或焦痂，才能判断是3期还是4期。缺血肢端或足跟的稳定型焦痂（表现为：干燥，紧密粘附，完整无红斑和波动感），不应去除。治疗原则：没有红、肿、浮动或渗出的→保留干痂。一旦出现红、肿、浮动或渗出时→清创。

6深部组织损伤：持续的指压不变白，颜色为深红色，栗色或紫色。完整或破损的局部皮肤出现持续的指压不变白深红色，栗色或紫色，或表皮分离呈黑色的伤口床或充血水泡。疼痛和温度的变化通常先于颜色改变出现。深色皮肤的颜色表现可能不同。这种损伤是由于强烈和/或长期的压力或剪切力作用于骨胳和肌肉的交界面导致。该期伤口可迅速发展暴露组织缺失的实际程度，也可能溶解而不出现组织缺失。如果可见坏死组织、皮下组织、肉芽组织、筋膜、肌肉或其它深层结构，说明这是全皮层的压力性损伤（不可分期、3期或4期），该分期不可用于描述血管、创伤、神经性伤口或皮肤病。治疗原则：皮肤完整时，局部减压。坏死组织分离后，清创，确定分期，按分期处理。

五压力性损伤的预防与评估

1. 压力性损伤的预防

勤翻身，每2-3h改变姿势，保持床单元的清洁干燥，注意皮肤卫生，注意营养均衡，加强家属宣教，社会的支持，缓解压力，尽可能的减少或去除摩檫力或剪切力。

2. 压力性损伤的评估

1压力性损伤的评分方法 目前国际上常用的评分方法：Norton评估表，Waterlow压力性损伤危险度评估卡，Braden评估表，总分6—23分，15—18低危 ，13—14中危， ≤12分高危 ， ＜9分极高 ， ≤12分高危患者，填写《预警压疮上报表》上报系统。病情平稳每周评估，如有病情变化随时评估，脱离压力性损伤高危风险时，及时填写转归。

2 压力性损伤的预防要点 新兴的压力性损伤预防疗法⑴微环境控制选择支撑面时，考虑是否有附加特征的需求，如控制温湿度的能力。不要将热装置（如热水瓶，热垫，电褥子）直接放在皮肤表面上。⑵纺织面料：考虑在经常受到摩擦力与剪切力影响的骨隆突处使用聚氨酯泡沫敷料预防压力性损伤。贴敷及去除的容易 ，可定期打开评估检查皮肤的 ，敷料形态符合贴敷的解剖部位，合适的敷料尺寸。⑶预防性敷料 使用预防性敷料时，继续使用其他所有预防措施。每次更换敷料时或至少每天一次，评估皮肤有无压力性损伤形成迹象，并证实目前的预防性敷料应用策略是合适的。若预防性敷料破损，错位，松动或过湿，则予以更换。

六压力性损伤的护理措施

1皮肤护理 ：在入院时尽早（8小时之内）检查全身皮肤。每天至少检查1次是否存在皮肤压力性损伤迹象，尤其是指压不变白红斑，评估压力点，譬如骶骨、尾骨、臀部、足跟、坐骨、股骨转子、肘部和医疗器械下方部位.当检查深色皮肤时，应注意与邻近皮肤相比肤色、皮肤温度和组织硬度的变化。润湿皮肤有助于判别肤色的变化。每次失禁之后立即清洗皮肤。使用pH值不伤皮肤的清洁用品；干性皮肤应每天使用皮肤保湿剂⑧在调整患者体位时，避免红斑区域或压力性损伤区域受压迫。皮肤保护可以降低压力性损伤的发生率，在受压部位使用薄膜敷料、水胶体类敷料、泡沫敷料均可以减小卧床患者皮肤承受的剪切力，从而预防压力性损伤发生。关注医疗器械相关性压疮是压力性损伤预防的一部分，使用水胶体敷料、泡沫敷料及透明膜敷料均可达到保护皮肤的作用。应关注粘胶类敷料对皮肤的损害，硅胶敷料比水胶体和透明膜敷料对皮肤角质层的损坏更小。保持皮肤适度湿润可以保护皮肤，有利于预防压力性损伤。保持皮肤清洁有利于预防压力性损伤。对失禁患者及时清洁皮肤及使用皮肤保护剂预防患者皮肤浸渍，可减少皮肤潮湿感、皮肤发红，预防压力性损伤的发生。除骨隆突受压部位外，还应关注以下部位的皮肤护理，例如：梯度压力袜、护颈圈、吸氧导管、经鼻导管、桡动脉导管、气管插管及其固定支架、血氧饱和度、无创面罩、便失禁控制设备、连续加压装置、夹板、支架、尿管等与皮肤接触的部位。禁止对受压部位用力按摩。

2局部减压：除非疾病状况或治疗不允许，否则应给全部存在压力性损伤风险的患者翻身以及调整其体位。根据所使用的支撑面、皮肤承压性和个体患者的意愿选择翻身的频次。应考虑延长夜间翻身的时间周期，以使睡眠不被打断，避免在调整个体患者体位时压迫压力性损伤区域，在选择支撑面时，应考虑无法移动的程度、剪切力承受程度、皮肤湿度、灌注、患者体型和体重。使用合适的减压装置。如气垫床、泡沫床垫或荞麦皮床垫等，当患者位于任何支撑面上时应持续调整体位，当使用皮肤微环境管理支撑面时，应使用透气失禁垫，坐在椅子或轮椅中的患者应使用减压椅垫。如果患者无法被移动或者床头倾斜角超过30°，应使用聚氨酯泡沫敷料垫在骶骨部位。足跟部溃疡高险风患者应使用足跟减压设备或聚氨酯泡沫敷料。在医疗器械下方防置泡沫敷料或透气材料。侧卧位时尽量选择30°侧卧位。可使用30°体位垫（R 型垫）或枕头支撑。充分抬高足跟。可在小腿下垫一个软枕。除非病情需要，应避免长时间摇高床头超过30°体位、半坐卧位和90°侧卧位。因病情需要，必须摇高床头超过30°体位、半坐卧位时，先摇高床尾至一定高度，再摇高床头，避免在骶尾部形成较大的剪切力；没有条件摇高床尾时，可在臀部下方垫一支撑物，如软枕等。所有高危人群都应该定时变换体位，以减少身体易受压部位承受压力的时间和强度。体位变换的频率应该根据患者的病情、皮肤耐受程度、移动能力和所使用支撑面的材质而决定。协助患者进行体位变换和移动患者时，应抬起患者身体，尽量减少摩擦力和剪切力，避免拖、拉、拽。运用转运辅助设备和转运技巧来减少摩擦力和剪切力：包括过床板、转移单、机械抬起装置、双人或四人抬起装置以及病床上的辅助翻身装置。使压力、摩擦力和剪切力减到最小，同时能够维持患者适宜的活动程度。1使用靠背可以往后倾斜的椅子，将双腿平放于支撑物上，悬空足跟或双腿下垂，双足可放于支撑面上；2可将座椅靠背向后倾斜20°或使用支撑物，在腰部使用靠垫，轮椅座位面使用减压垫。限制患者坐在没有支撑面椅子上的时间。1患者坐在没有减压装置椅子上的时间，每次最长不超过2 h； 2患者骶尾部或坐骨已经发生压力性损伤时，应限制每天坐位少于3 次，每次少于1 h。指导患者坐轮椅时，采用正确的自我减压方法，应每15～30 min 减压15～30s，每1h 需减压60s。患者可用手撑在扶手或坐垫上，将臀部腾空；身体躯干前倾倚靠在下肢上，或者斜靠在一边再斜靠在另一边；自己无法使用这些方法移动的患者可以使用电动轮椅自动改变体位。危重患者在体位安置与变换过程中要注意密切观察病情。手术时间超过4小时，组织损伤的风险将增加两倍，压力性损伤易发生在手术后1-3天，手术病人压力性损伤发生率：4.7%～66%。

总之，压力性损伤重在预防，保证各项护理措施的有效落实是关键。