急性心肌梗死的药物治疗方案分析

急性心肌梗死的药物治疗方案分析

受国徽 1 苏会源 2 耿艳艳 1

1. 天水市中西医结合医院，甘肃 天水 741020 2. 临夏回族自治州人民医院，甘肃 临夏 731100

随着社会经济的发展，国民生活方式发生了深刻的变化。尤其是人口老龄化及城镇化进程的加速，中国心血管病危险因素流行趋势明显，导致心血管病的发病人数持续增加。今后 10年心血管病患病人数仍将快速增长。目前，心血管病死亡占城乡居民总死亡原因的首位

近年来，我国急性心肌梗死（AMI）死亡率不断攀升。急性心肌梗死仍然严重威胁我国人民健康，在我国广大城乡地区，形势十分严峻。2002年至2011年10年期间，我国城乡居民的冠心病死亡率增加了近3倍。

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）的治疗原则为：尽快再灌注缺血心肌，

防止梗死范围扩大，缩小心肌缺血范围；及时处理恶性心律失常、心力衰竭、休克及各种并发症，防止猝死；保护和维持心功能，提高患者的生活质量。

2.1 抗血小板

急性心肌梗死均应尽早开始阿司匹林（口服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶阿司匹林300 mg，维持剂量75~100 mg/d）抗血小板治疗，无论何种治疗策略，确诊后推荐尽早在阿司匹林基础上使用一种P2Y12受体抑制剂替格瑞洛（负荷剂量75 ~ 100 mg/d，维持量90 mg，2次/d）或氯吡格雷（负荷量300 ~ 600 mg，维持量75 mg/d）。

PLATO 研究结果显示，替格瑞洛治疗12个月，在不增加主要出血的情况下，较氯吡格雷进一步显著降低 ACS 患者的心血管死亡/心肌梗死/脑卒中复合终点事件风险达16%，同时显著降低心血管死亡风险达21%。而在ESC的多部权威指南（2015 年ESC NSTE-ACS指南、2017年STEMI指南、2017 DAPT指南）中更是指出，只有在不能接受替格瑞洛治疗的患者中才能使用氯吡格雷，也充分显示了对于替格瑞洛进一步降低死亡率的认可。PLATO研究中，替格瑞洛组呼吸困难发生率为14.5%，多为轻至中度，仅0. 4%为重度。在排除其他原因后，如呼吸困难持续3d仍不缓解，可考虑换用氯吡格雷。替格瑞洛致呼吸困难已在很多调查研究中报道，且有研究表明，使用替格瑞洛出现呼吸困难的发生率显著高于氯吡格雷，且呈剂量性依赖。

本患者使用替格瑞洛后出现呼吸困难的症状，停用后使用阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗，呼吸困难症状缓解消失。

2.2调脂

动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）包括冠心病、动脉粥样硬化性卒中和外周血管疾病其病理基础是动脉粥样硬化（AS）。AS是脂代谢紊乱和炎症性血管疾病，他汀类药物具有调脂和抑制炎症作用，临床试验证明他汀治疗可以逆转AS斑块，降低心血管事件。

他汀类药物通过抑制3-羟基-3-甲戊二酰辅酶A（HMG-CoA）还原酶，进而干预胆固醇的合成，起到降脂的作用，是国际上治疗高胆固醇血症理想的一线药物，也是心脑血管病一级和二级预防的最重要药物之一。

低密度脂蛋白胆固醇（LDC-C）升高是AS发生的重要因素，他汀类药物降低LDC-C可以预防AS形成并延缓其进展，多个大规模临床试验的结果均证实，应用他汀类药物进行一级预防或二级预防可以显著降低ASCVD事件，其机制与他汀调脂和调脂外作用相关。因此，众多指南将LDC-C作为他汀治疗的主要目标。
2016年欧洲心脏病学会/欧洲动脉粥样硬化学会（ESC/EAS）脂质异常管理指南继续肯定了他汀类药物在急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）患者治疗中的地位，在此类极高危患者中，更应积极地推荐早期启动他汀治疗。

2.3预防消化道损伤

2019年《预防性使用质子泵抑制剂及处方精简专家指导意见》及2020年《质子泵抑制剂优化应用专家共识》均指出：“凝血机制障碍：国际标准化比值（INR）＞1.5，血小板＜50×10⁹ /L 或部分凝血酶原时间（APTT）＞正常值2倍或服用抗凝或抗血小板药物”是应激性黏膜病变（SRMD）的高危因素，应使用PPI用以预防。对于应激性溃疡高危人群，应在危险因素出现后静脉注射或滴注常规剂量PPI，当患者病情稳定可耐受足够的肠内营养或已进食，临床症状开始好转或转入普通病房可改为口服或逐渐停药。

有文献报道奥美拉唑、埃索美拉唑对氯吡格雷疗效的影响较大，应避免在一起合用；泮托拉唑、雷贝拉唑对氯吡格雷疗效的影响较小，可以作为合并用药时的首选；兰索拉唑对氯吡格雷的影响目前存在较大争议。

2.4预防心衰

心衰是心脏结构和（或）功能异常导致静息或负荷时心输出量减少和（或 ）心腔内压力增高，从而引起组织器官灌注不足的一组临床综合征。心梗后心衰的发生显著增加患者短期及长期死亡风险。阻断或延缓心脏重构是预防心梗后心衰的重要环节。若无禁忌症，所有心梗后患者均应长期服用β受体阻滞剂和ACEI治疗。大量研究表明，高血压是冠心病的主要危险因素，无论单因素分析还是多因素分析均显示，收缩压和舒张压均与冠心病发病率显著相关，而且随着血压升高，冠心病的发病率和死亡率均呈上升趋势。即使血压处于正常高值，其危险性也高于普通人群

^[4]。因此，同时β受体阻滞剂和ACEI发挥控制血压的作用。

三、总结

心血管系统疾病在我国具有较高的发病率，严重危害人民身体健康，加强相关合理用药宣传和健康生活教育，及时干预，能够改善患者的预后，减少相关心血管不良事件的发生。临床药师需进行药学监护，对患者进行用药教育，确保药物治疗安全有效，切实为患者服务，改善患者预后，提高患者生活质量。

参考文献

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