经皮肱动脉穿刺行冠状动脉造影致假性动脉瘤、正中神经损伤1例

经皮肱动脉穿刺行冠状动脉造影致假性动脉瘤、正中神经损伤 1例

陈默

长岭县人民医院 131599

病历摘要： XX 女 60岁 因“心前区疼痛5年,加重14小时”入院. 该患缘于5年前劳累时出现心前区疼痛，范围为手掌大小,向后背部放散,持续不缓解，为剧痛，同时伴大汗，在上级医院确诊心肌梗塞住院治疗（具体用药不详），并给予心脏支架植入2枚，好转出院。5年来心前区疼痛偶发作，间断用药。14小时患者无明显诱因出现心前区疼痛，范围为手掌大小，向后背放散，持续不缓解，在家口服药物治疗（具体用药不详）症状缓解不理想，为明确诊治而入我院，经急诊给予罂粟碱静点后以“冠心病”而收入我科。病程中存在活动时心悸、气短，无恶心呕吐,无咳嗽咳痰，饮食睡眠欠佳，二便如常。 既往糖尿病病史14年，现餐前皮下注射胰岛素控制血糖。高血压病史3年，血压最高达180/?mmHg,长期口服降压药物。4.入院时查体：体温:36.5℃ 脉搏:66次/min 呼吸:20次/min 血压:150/70mmHg，胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。心界不扩大，心率66次/分，心律齐,未闻及杂音及心包摩擦音，腹软，无压痛及反跳痛。肝脾未触及，移动性浊音（-），肠鸣音正常， 双下肢无浮肿。辅助检查：心电图: 窦性心律 电轴左偏 陈旧下壁心肌梗塞 心肌缺血 BNP；1381.00pg/ml肌钙蛋白；2.65ng/ml 肌酸激酶同工酶：11.6ng/ml 糖化血红蛋白：8.6% 随机血糖：19.2mmol/L 甘油三酯：5.76mmol/L 脂蛋白：650.1mmol/L 总胆固醇；6.42mmol/L 心彩示：左房增大 左室肥厚 左室壁运动欠协调 左室舒张功能减低 主动脉弹性减低 主动脉瓣退行性变 二尖瓣轻度关闭不全。入院后因右侧桡动脉搏动消失，给予经右侧肱动脉穿刺行冠状动脉造影，植入支架1枚，患者自述术中右上臂肿胀，疼痛，术后给予弹力绷带加压包扎，术后入病房，已用弹力绷带加压包扎，穿刺点处无渗血， 桡动脉搏动消失，尺动脉搏动较好，各手指活动尚可，指腹弹性较好，各手指末梢血运较好，毛细血管反应正常。右手指有麻木感。10余分钟右下臂皮肤出现散在皮下出血点，右上臂肿胀明显，颜色发暗，暂给予调整弹力绷带松紧度，间断松开弹力绷带、右上臂间断冰袋冷敷，右上臂疼痛一直不缓解，后行右上臂血管超声检查考虑假性动脉瘤，术后3天转入上级医院。在上级医院手外科给予手术治疗，右上臂肿胀、疼痛好转，右手麻木、疼痛逐渐加重，出现右手指屈曲，活动受限，出院后右手麻木、疼痛持续存在，夜间为著，再次去到上级医院拟行手术治疗，因患者心脏方面原因，不适合再次手术，出院后给予理疗，现右手麻木较前有所好转。

讨论：

冠状动脉造影检查是诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）的有效方法，能较明确地显示冠状动脉解剖结构及存在的畸形、阻塞性病变位置、程度与范围，也是目前唯一能直接观察冠状动脉形态的诊断方法。

检查目的：协助诊断冠心病及冠脉血管畸形，了解冠状动脉的解剖结构及阻塞情况，为介入治疗或冠状动脉搭桥术方案提供依据

冠状动脉造影是目前临床上诊断冠心病的“金标准”，是当前冠心病诊断最准确、最全面的方法之一，也是一项比较安全的有创检查。既是一种诊断方法，同时也是一种治疗手段。

由于信息准确全面，临床上把冠脉造影看作是冠心病诊断的“金标准”，而且可以同时对冠状动脉严重狭窄病变进行介入治疗。通过冠脉造影可以了解冠状动脉的基本情况，如哪支或哪几支有狭窄病变及狭窄的程度、有无钙化、血栓等，这对于选择介入治疗器械和方法的选择，乃至提高手术成功率方面都有重要的指导意义。但另一方面，相较于其它无创检查来说，本项目是有创检查，该方法须将导管插入身体，可能在穿刺部位甚至全身造成损伤。虽然从科学角度来讲不能保证百分之百不出现严重并发症，但发生的比例较低，实际发生概率不到千分之一；而且此项检查与无创检查相比较，更能进一步对狭窄冠状动脉病变进行全面评估，能做到避免不必要支架植入的可能。

冠状冠状动脉造影是一种较安全、可靠的有创检查，现已广泛应用于临床，是诊断冠心病的金指标。冠状动脉造影是将特殊的造影导管，通常从手上的桡动脉或者是腿上的股动脉送到冠状动脉口，在造影管里面推注造影剂，在X线下显影的一种方法。这个时候可以清楚地看到冠状动脉有无病变，包括冠状动脉狭窄、动静脉瘘、动脉瘤，甚至是畸形。目前来说，冠状动脉造影是诊断冠心病的金指标，一般情况下诊断主要以下几方面。冠脉狭窄在50%以下，叫冠状动脉粥样硬化，如果是狭窄达到了50%，而且在75%以下，就叫有冠心病，一般不需要介入治疗，或者是冠脉搭桥，大部分可以通过药物治疗。如果是狭窄程度大于75%以上，这个时候需要结合患者的其他综合情况，需要考虑行血运重建，行冠脉支架或者是冠脉搭桥术。所以冠脉造影主要是分清楚以上情况，可以有的放矢的治疗，选择治疗方案。

冠状动脉造影的副作用，也就是并发症现象，主要有以下方面：

第一，穿刺相关的并发症。比如穿刺部位出现疼痛现象，这是比较常见的并发症，大部分疼痛现象的发生会自行消失。引起这种疼痛症状往往和穿刺部位的血肿以及穿刺之后压迫止血等有关系。

第二，药物使用相关的并发症。比如局麻药物以及造影剂过敏，多数过敏表现为皮肤瘙痒以及出红疹，症状经过药物治疗或者症状轻微会自行缓解。极少数严重的过敏有可能危及患者的生命安全。此外部分造影剂也有可能引起患者出现肾脏损害。

第三，心包填塞。少数会出现心包填塞并发症发生，和血管破裂以及穿孔有关系。

桡动脉或股动脉是目前最常选用的血管入路，但对于有桡动脉、股动脉穿刺禁忌或其他原因无法穿刺的患者可以选择经肱动脉穿刺。选择肱动脉穿刺首先应熟练掌握肱动脉分布特点及与周围神经的比邻关系。

肱动脉：腋动脉在背阔肌下缘易名为肱动脉，在臂部伴正中神经行于肱二头肌内侧沟，肱动脉上段居于正中神经内侧，继则经正中神经的后方转到其外侧。经肱二头肌腱膜深部至肘窝，在桡骨颈高度分为桡动脉和尺动脉。肱动脉在肘窝位置表浅，能清楚地摸到搏动。肱动脉穿刺定位于上臂内侧下1/3、肱二头肌肌腱内侧搏动最明显处，选在肘部皮肤皱褶稍上方（两横指）穿刺最佳。因该处动脉位置表浅，穿刺易获成功，其深部有肱骨，压迫止血相对容易。但肱动脉管径较股动脉窄，而且不容易固定，穿刺难度较股动脉高。

经肱动脉途径穿刺不易发生血管痉挛，但并发症较多。从安全角度上来说，不宜作为冠状动脉造影的首选途径。

该患者右侧桡动脉未触及波动，考虑桡动脉闭塞，选右侧肱动脉。但肱动脉穿刺易造成局部血肿、假性动脉瘤、正中神经损伤等并发症，其中局部血肿是肱动脉穿刺最常见的并发症，术后伤口压迫15分钟，再行局部加压包扎，可显著减少并发症的发生率。正中神经损伤或麻痹是肘部肱动脉穿刺的一项严重的并发症。术中借助超声引导、规范手术流程以及适当的术后处理有利于避免该并发症的发生。早期发现和及时的外科干预有利于神经功能恢复。对于术后血肿、假性动脉瘤形成的治疗，临床上多采用局部加压这种治疗方式，但这也有可能进一步增加局部的压力，是否会加重神经损伤仍有待进一步探讨。

患者长期高血压、糖尿病，长期服用抗血小板聚集药物，入院后给予低分子肝素钠抗凝，更易造成术后血肿及假性动脉瘤形成。该患术后早期血肿形成及后期假性动脉瘤形成导致患者右上臂疼痛逐渐加重，3天后病情稳定，转入上级医院手外科手术治疗，术后右上臂疼痛逐渐消失，但出现右手麻痛、不能屈曲，逐渐加重。该患术后逐渐出现手部麻痛是否穿刺当时出现神经损伤，或者为假性动脉瘤术后造成神经损伤判定不清。所以肱动脉术后除关注血管本身并发症，也应关注神经损伤的存在。

总之，熟悉肱动脉解剖结构，掌握相应的操作技巧，并对其并发症有足够的认识和处理对策的充分准备，规范肱动脉穿刺及压迫止血技术、严密动态观察患者术后患肢情况，可以降低肱动脉穿刺并发症及其不良后果的发生。