多发性骨髓瘤 行嵌合抗原受体 T 细胞免疫疗法的 护理

乔雪萍

(浙江大学医学院附属第一医院， 310000)

摘要：目的总结嵌合抗原受体T细胞（chimeric antigen receptor T-cell,CAR-T）免疫疗法治疗复发难治性多发性骨髓瘤（multiple myeloma,MM）的护理要点。方法对3例复发难治性MM采用BCMA嵌合抗原T细胞治疗，入组BCMA CART临床试验，针对患者输注CART细胞所面临的护理问题，实施导管护理、发热护理、皮肤护理、用药护理、心理护理等。结合患者特殊病情制订个性化护理方案，经治疗和护理，一例获得SCR，两例获得VGPR。

关键词：

嵌合抗原受体T细胞免疫治疗;细胞因子释放综合征;护理

多发性骨髓瘤（ multiple myeloma ， MM ）的治疗手段包括化学药物治疗、 自体及异基因造血干细胞移植，虽然免疫调节剂沙利度胺、蛋白酶体抑制剂硼替佐米等使 MM 治疗获得较好的疗效。 但因残留病灶存在， 多数 MM 患者最终进展至复发难治阶段或者死亡 。因嵌合抗原受体T细胞（ chimeric antigen receptor T-cell ， CAR-T ） 其原理是经嵌合抗原受体修饰的 T 细胞能特异性识别靶抗原，并能脱离主要组织相容性复合体的限制，单独执行杀伤靶细胞的功能 。细胞因子释放综合征 ( CRS) , 也称细胞因子风 暴 (Cytokine Storm) , 是 CAR-T 免疫细胞治疗的主要不良反应，其发生机理是多种细胞因子如 IL-2、 IL-6、 IL-8、 IL-10、 干扰素、 γ、肿瘤坏死因子α等大量释放到循环系统中引起发热、腹泻、低血压、肌痛、凝血功能异常、 心动过速、心动过缓、消化道出血等临床症状, 甚至可能导致多器官功能衰竭或急性呼吸窘迫综合征， 本文就本科室3例ＣＡＲ-Ｔ细胞免疫疗法面临的护理问题进行综述，旨在提高临床医护人员对 ＣＡＲ－Ｔ 细胞免疫疗法的认知，为有效监测和加强免疫治疗的管理提供借鉴。

1 病例简介

本次3例患者，男性2例，女性1例，年龄50-60岁，确诊多发性骨髓瘤，经多次化疗后反复复发，入院前均已成功制备CAR-T外周血淋巴细胞，回输前予环磷酰胺及氟达拉滨方案清淋，清林当天均置入双腔耐高压5FrPICC导管，连续输注三天，1例清淋结束后第四天回输CAR-T，2例清淋结束后第三天回输CAR-T，输注后1例导管出现堵塞，2例出现腹泻，3例出现发热、CRS1级，3例出现焦虑及紧张情绪，经积极治疗和护理后均健康出院。

2 护理

2.1导管护理：

①输注 CAR-T 细胞前应建立双腔或三腔中心静脉置管通路,以便及时输注治疗CRS 毒性反应所需的任何药物［ ３ ］，留置双腔耐高压5FrPICC导管期间1例发生一侧官腔完全堵管，使用尿激酶(1万单位/1毫升）溶栓通管，进行负压再通：使用三通连接导管、２０ｍＬ空注射器、装有尿激酶注射器１ｍＬ ，先回抽空注射器再关闭该通路，使导管内形成负压，再开放尿激酶注射器，使尿激酶进入导管内，保留３０ｍｉｎ后用２０ｍＬ空注射器回抽，直至抽出血凝块后导管通畅，冲封管后更换正压接头，正常输液。［ 4 ］输注结束采用单手双腔同封手法对两管腔进行同时封管， 单手持 2 支封管液， 2 个针栓分别置于大鱼际肌和大拇指处， 缓慢平推式封管，剩余约 0.5 ml 封管液时停止，同时夹闭夹子。［ 5 ］

2.2发热护理：

一例骤起高热，最高体温40.2℃，2例缓慢中等热，体温38.2-38.9℃，①体温上升阶段的护理，2例患者出现寒战发冷，1例无症状，遵医嘱予抽血培养，PCT及CＲP 等感染标志物检查，嘱卧床休息，注意保暖;床栏保护，防跌倒，多饮温水，饮水量大于2500ml，每日予复方碳酸氢钠碱性漱口水漱口，予餐后及睡前漱口，每次含漱10-15ml，保持3-5分钟后吐掉，预防真菌感染。②高热护理，松解衣扣，盖薄被，以便散热;［ 1 ］③出汗较多时将干毛巾衬于患者前胸、后背、枕部，减少更换汗湿衣物的频率，避免着凉［ ２ ］，及时温水擦身后更换衣物，保持床单位、衣物清洁、平整，指导患者翻身１次／２ｈ ，防止皮肤压力性损伤④补充高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质及半流质饮食⑤持续 24 h 心电监护,密切监测患者的心率、呼吸和血压,并观察患者的病情变化, 根据病情设置报警及监护参数［ ３ ］同时关注意识状态、24 h 尿量，发现异常及时报告医生处置［ 1 ］发热期间3例患者意识清楚，心率在110-120次/分，呼吸18-22次/分，血压及血氧饱和度均正常，未出现口腔感染、跌倒及皮肤损伤。

2.3腹泻护理：

一例患者遵医嘱口服盐酸小檗碱、蒙脱石散及补液处理后，第二天腹泻停止，另一例患者第一天解约4次黄色稀便，每次量约40-50g，肛周皮肤完整，每次便后肛周及会阴部用绵柔湿巾蘸温水清洗，待干，予喷洒 １～２ 滴赛肤润，用指腹轻轻按摩 １ ｍｉｎ 促进吸收，保护肛周皮肤，遵医嘱口服盐酸小檗碱、蒙脱石散，口服益生菌及补液处理，饮食上给予清淡易消化食物，少食多餐，如米粥、青菜汤及烂面条等，不吃牛奶及豆浆等产气食物、不吃荞麦、韭菜、芹菜等含纤维素高的食物，第二天解约3次黄色稀便，每次量约40-50g，发现肛周两处皮损，面积分别约米粒样大小，处理方法：每次便后湿巾清洗肛周皮肤，待干，赛肤润涂抹保护肛周皮肤，皮损处予0.5%碘伏消毒，0.9%生理盐水清洗，重组牛碱性成纤维细胞生长因子凝胶涂于皮损处，约4天后大便次数减少、性状正常及皮损愈合。赛肤润作为液体敷料，由脂肪酸过氧化甘油酯和大茴香组成，可改善患者局部皮肤缺血症状，促进血液循环 ；涂抹赛肤润后可于肛周形成保护膜，阻隔潮湿环境和稀便，降低其对皮肤的污染和刺激，并可以增强皮肤抵抗力，加强皮肤弹性，加快表皮新生［ 6 ］。重组牛碱性成纤维细胞生长因子属于一种活性药物 , 是人工与天然合成的产物 , 其中运用的是基因重组系统原理 , 可以促进细胞组织再生。［7］

2.4用药护理：

体温≥38.5℃，遵医嘱予以非甾体类解热镇痛药，如布洛芬、吲哚美辛栓，补液处理后，体温能降至正常，其中一例一天数次体温高峰，最高体温至40.2℃，CART回输后第三天，遵医嘱共用两次雅美罗（80mg/4ml）治疗，一般使用剂量为每天4～８ｍｇ/ｋｇ ，如患者症状仍不能改善，可增加剂量或加用糖皮质激素［ ３ ］，每次剂量为320mg，生理盐水84ml，输液泵维持1小时静滴，用后第一天，体温最高至39.3℃，遵医嘱予甲强龙40mg静推，回输后第九天体温恢复正常。应用针对白细胞介素（ ＩＬ － ６ ）受体的托珠单抗可快速逆转 ＣＲＳ 症状 （除了神经功能性综合征），IL-6受体单克隆药物托珠单抗不但可以有效缓解患者临床症状，而且不会抑制CAR—T增殖或降低其抗肿瘤活性，因此被推荐为严重细胞因子释放综合征的一线用药［ 8 ］，托珠单抗溶液呈澄清半透明状，2～8°C冰箱冷藏保存，配制前检查药液是否含有颗粒物或颜色改变；用0．9％氯化钠注射液混匀，小心倒置以免产生气泡，现配现用，输注期间观察患者是否有高血压的发生，输注完毕观察患者头痛、皮疹、过敏反应，一旦出现异常，立即配合医生处理。［ 9 ］

2.5心理护理：

对于这些患者， CＡＲ-Ｔ治疗为最后的救治方案，故患者对治疗效果期望较大 ，但是该治疗效果因人而异，且重度细胞因子释放综合征的发生又增加了治疗风险，因此患者及家属的心理护理尤为重要 ［ 10 ］ 。2例患者因担心CART治疗无效而出现焦虑，1例因出现不适的症状而心烦气躁，医护人员通过正向的心理安慰及疏导，输注CART细胞治疗的患者之间进行沟通交流、及家庭支持等，最终患者重建了治疗的信心，最后顺利度过细胞因子风暴。

3 小结

CART细胞治疗为恶性血液肿瘤患者带来希望，但并发严重 ＣＲＳ时，可危及生命。本3例患者发生CRS1级，对输注CART细胞前后面临的护理问题制定相应的护理措施，使患者能最大限度地从细胞免疫疗法中获益，取得良好的预期效果，并提高生活质量。

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［10］ 徐丽，唐叶丹，陈琳，等 ． 造血干细胞移植联合 ＣＡＲ － Ｔ 治疗复发难治Ｂ细胞肿瘤患者并发症的护理［Ｊ］ ．护理学杂志，2０１８ ，３３ （ １７ ）： ３２ － ３４