探讨军队医院地方医保信息共享综合管理平台的整体设计

探讨军队医院地方医保信息共享综合管理平台的整体设计

刘静 1 ，梁京鹏 2

1. 960医院泰安医疗区 250000

2.31401部队 271000

摘要：为了进一步研究军队医院地方医保信息共享综合管理平台，进而为管理部门提供有效的费用管理模式，为军队医院地方医保信息提供可靠的理论支撑，从而将传统管理模式解放，为此技术人员和平台管理人员应该构建终端业务层以及管理层两个功能区域，以此构建出不同层面的医保信息管理平台。本文首先详细分析医保信息平台管理现状，并且结合医保信息共享综合管理内容，进一步总结出医保信息共享综合管理平台设计方案。

关键词：军队医院；地方医保；信息共享综合管理平台；整体设计

军队医院在医保基础业务在日常管理过程中经常遇到特殊情况，其中医保管理中心为了有效控制和管理医保投入资金，所以需要使用总体额度预付制度。除此之外，现代化医保管理政策和系统十分严格，所以医保需要按照药品占比、自费占比以及其他费用占比等相关标准。同时，在医保管理过程中，越来越多的军队医疗机构逐渐推动单方向病症种类经济结算，尤其是医保实施门诊卡经济结算之后，门诊一线医师承受着医保费用管控的责任和被拒付的压力。

一、医保信息平台管理现状

第一，大多数军队医院地方医保信息共享综合管理平台在建设过程中，医保信息依靠人工处理和传统记录模式，并且大多数数据信息管理系统依靠手工操作的初级阶段，所以所收集的医保信息十分混乱，信息处理方式上的基础难度极大，处理效率较低。

第二，随着城市化建设进程不断加深，社会大众对于医保信息越来越重视，面对大量的医保规定，致使广大医疗人员无法及时处理和分析，尤其是在一线的临床医师来说，由于医生作为医保费用的直接使用者需要承担着医保费用管理的主要责任，但是面对现阶段不断严格的医保费用监督管理制度，更多的医疗结构承担医保的巨大压力，并且在日常管理过程中同样面临着严重的医疗纠纷。针对现阶段医保信息平台管理过程中，众多医务人员急需构建出高效、稳定且安全的管理制度，建设以政治引导和预警作为主要功能的医保信息网络管理平台。

第三，由于医院信息管理系统与军队医院地方医保信息共享综合管理平台属于两个相互独立的管理系统，所以信息不能实现共享，为此无论是医院信息管理系统还是重点业务管理组件，都不具备适合医院基础运行情况的信息分析和评定功能，同样不具备医院管理部门的数据监测，比如：人工费用、自费比例、药品占主要费用比例等，以上信息数据都需要利用传统的人工计算模式进行信息和数据的录入，严重浪费了人力、物力以及财力^[1]。

现阶段构建相对完整的军队医院地方医保信息共享综合管理平台，已经成为全新时期医院管理的核心课题，最终引起了医院管理部门的高度关注。所以互联网信息管理平台在技术研发和优化方面上，还需要与军队相互连接，并且在军队医疗管理范围内广泛使用，为此该技术和系统平台普遍具备较大的推广和宣传价值。同时也将使我军医院的管理效率和水平得以较大幅度地提升，从而带来更大的经济效益和军事效益。

二、医保信息共享综合管理内容

在医保信息共享管理平台建设和实施过程中，想要保证医保信息管理水平与数据精准程度，需要积极探索军队医保患者综合管理技术模式和运转系统，最终将军队医保与社会医保相结合的企业运行优化模式。除此之外，想要从根本上提升军队医院地方医保信息共享综合管理水平，则需要从不同结构层面和系统运转模式，构建医保信息管理结构系统和平台，最终将医保信息异常结构数据相互连接，实现信息之间的共享。

使用信息数据挖掘技术对于医保患者基础信息可以进行多个维度、多个系统层面进行数据分析和系统评定，进而为管理部门提供合理的有利的信息和数据支撑。所以积极改革信息整合统计模式，可以进一步体现权利和责任管理制度以及运转思想，进而为管理阶层提供有效的技术手段。进而通过先进的科学技术，研究出可推广的开放式医院患者综合管理软件，从而全面提高各个管理部门基础效果，全面推动医保垫付资金快速回笼，从而确保医院资金管理的精准程度，进而有效减少和减低医院自身医保管理工作成本，提升均匀医院医保管理水平。

三、医保信息共享综合管理平台设计方案

（一）终端业务模块

1.普通门诊

在医保信息管理平台建设过程中，普通门诊终端业务管理模式需要实现不同险种、不同费用的日常信息接触确认、信息结算以及诊断等必要信息上传模式^[2]。

2.特殊门诊

特殊门诊管理过程中，该平台需要为特殊药品种类提供基础的目录查询，进一步实现和完成特殊病患者的日常接诊、费用结算以及诊断等相关信息上传和管理。

3.住院结算

在住院结算环节上，需要针对不同保险品种、不同种类住院患者进行日常信息的接受、分析、费用阶段等相关信息的上传。

4.医保提示

在医保诊断和提示过程中，想要保证军队医院地方医保信息共享综合管理平台建设水平，则需要以患者就诊流程作为主要线路，并且以就诊费用作为基础理论根据，最终在军队信息管理系统和地方医保信息寻找出一条适合的发展渠道，并且以此系统平台作为基础条件，在全国范围内的医疗机构增加必要的医保政策信息管理和访问界面，进而实现医保所规定的基础要求。比如：第一，平台基础建设环节上，需要根据医生所设置的病症治疗以及药品种类和适用特点，建设经济报销等基础功能。第二，在各个医疗机构设置基础的药品项目医保政策提示功能。第三，在医疗机构站点还需要根据不同类型的保险种类设置基础的费用类别，并且根据建设出不同的政策维护内容，重点显示异点功能。

（二）管理功能

1.押金预警

押金预警系统在基础建设过程中，需要针对军队医院医保患者总体费用、自付费用等相关方面进行详细的数据通和信息计算，最终归纳至军队医院信息管理表格中，为此针对医保患者押金进行全流程、实施跟踪等相关方面，并且利用经济押金预警系统有效控制患者治疗费用，保证患者可以缴纳足够的押金经济，有效减少医保患者费用纠纷问题。

2.费用审核

在费用审核环节上，该系统则需要在军队医保患者费用进行适时管理和监督，进而针对出院患者费用进行实时审核，进一步查勘费用在支出过程中是否正确，其药材消耗等基础服务是否满足基础需求，并且针对不正确的信息进行拦截处理。

3.数据统计

数据统计一般分为门诊数据统计和住院，为此需要自由选择时间进行信息和数据统计。其中门诊信息数据统计包含：各种类型的保险种类、费用合计、门诊诊断次数、门诊自费占比、门诊增长等情况。而住院信息数据统计则需要按照岗位责任了解患者支出费用情况，同样按照患者病症种类计算经济费用，其具体医保费用包含：收容人次和费用合计、住院人次均费用、住院自费比、平均住院日、住院费增长情况和住院费用构成情况。

（三）财务管理

通过院方费用上报明细与医保方费用支付明细一一比照，对医保患者的费用回款情况进行全面管理，防止发生坏账、呆账、滞纳金，保障医院资金管理的精确性、及时性和安全性^[3]。

结束语：

由此可见，医疗管理人员通过对医保患者支出费用进行全面管理，确保医院资金管理的安全水平，最终将医务人员从繁重的医保政策执行和费用拒付压力中解放出来，在军队医院具有较大的推广价值。

参考文献：

[1]张强, 王丽亚, 杨恒一,等. 医院间医疗信息共享影响因素的实证研究[J]. 2021(2018-10):48-50.

[2]施根林, 饶曦, 陈艳勤,等. 军队医院开展基本医疗保险异地就医工作的实践探索[J]. 中国医疗管理科学, 2020, 10(3):4-4.

[3]方芳. 基于新医改背景的公立医院医保控费与精细化管理思考[J]. 商讯, 2020, No.201(11):150-151.