老年糖尿病的治疗，要关注这些问题

老年糖尿病的治疗，要关注这些问题

龚卉

成都市金牛区九里堤社区卫生服务中心 610000

我国老龄人口不断增加，老龄化加剧，在年龄不低于60岁的老年人群中，糖尿病的发病率目前已经提高到22.5%。

相对于一般成年糖尿病患者，老年糖尿病患者容易发生糖尿病高渗状态、酮症酸中毒、乳酸酸中毒等急性并发症；大血管疾病、肾脏疾病等慢性并发症；无症状低血糖或严重低血糖；耳聋、白内障、青光眼、运动受限、跌倒或骨折等；“老年综合征”，如认知异常、抑郁情绪、跌倒增加、尿失禁、营养不良等。

因此老年糖尿病患者需及早控制血糖，具体包含早预防，即养成和坚持健康生活习惯，积极参与运动；早诊断，即有较高糖尿病风险人群需要定期体检，积极参与糖尿病筛查；早治疗，即以合适药物对症治疗为主，以健康生活为辅，积极控制糖尿病；早达标，即根据老年患者个体化评估制定个体化治疗方案，达到个体化血糖控制目标。

老年糖尿病患者在开展治疗前需进行个体化评估工作，从而制定个体化血糖控制目标，让患者达到稳定且安全的血糖控制范围对于患者的健康具有重要意义。个体化评估主要包括认识患者的血糖调节水平，对合并症如高血压、脂代谢异常、高尿酸血症、肥胖等是否存在进行评估，予以患者早期筛查糖尿病并发症，对患者的自我管理和自我护理水平进行评估。

如患者HbA1c＜7.5%，预期寿命＞10年，并发症及伴发疾病较轻，低血糖风险一般；HbA1c＜8.0%，预期寿命＞5年，并发症及伴发疾病中等，有低血糖风险；HbA1c＜8.5%，预期寿命＜5年，自我管理和自我护理能力完全丧失，有低血糖风险。

老年糖尿病患者通常包含自身特有的性质，医生在对老年糖尿病患者设定血糖控制目标时，需要对患者的特性充分认识，要根据患病年龄、患病时长、身体一般状况、肝肾心肺等脏器功能、并发症与合并症、合理用药情况、对治疗的预期、预计生存期、经济状况、医疗支持水平等差异，对患者开展具有针对性的个体化治疗方案，保证临床治疗的安全性和有效性。

如一般成年人空腹血糖控制目标理想值为4.4-6.1mmol/L，血糖值≤7.0mmol/L为控制良好，血糖值＞7.0mmol/L为控制较差；非空腹血糖控制目标理想值为4.4-8.0mmol/L，血糖值≤10.0mmol/L为控制良好，血糖值＞10.0mmol/L为控制较差；糖化血红蛋白（HbA1c）控制目标理想值为＜6.5%，HbA1c在6.5-7.5%为控制良好，HbA1c＞7.5%为控制较差。而老年人的血糖控制目标就需要遵循个体化原则，相比于一般成年人可以略微宽松。

老年糖尿病的药物治疗包括以下几类药物：

（1）双胍类，如二甲双胍。减少肝葡萄糖输出，改善外周胰岛素抵抗，可以降低空腹及餐后血糖。不会增加体重。

（2）磺脲类，如格列美脲、格列齐特。刺激胰岛素分泌。可增加体重，有低血糖的风险。

（3）格列奈类，如瑞格列奈。刺激胰岛素分泌。可增加体重，有低血糖的风险。

（4）糖苷酶抑制剂，如阿卡波糖。抑制肠道对糖的吸收而控制餐后血糖。不会增加体重。

（5）噻唑烷二酮类，如吡格列酮。改善胰岛素抵抗，不适合心衰患者用。可增加体重、引起骨质疏松。

（6）DPP-4抑制剂，如西格列汀、利格列汀。可抑制二肽基肽酶减缓机体肠促胰素分解，间接促进胰岛素分泌而抑制胰高血糖素分泌。不影响体重。

（7）SGLT2抑制剂，如达格列净、恩格列净。可促进葡萄糖从肾脏排出。可减轻体重、引起泌尿系和生殖系统感染。

（8）胰岛素，速效和短效如门冬胰岛素、生物合成人胰岛素；中效如精蛋白生物合成人胰岛素、精蛋白锌重组人胰岛素；长效如甘精胰岛素、地特胰岛素；预混胰岛素如门冬胰岛素30、预混30R。可增加体重、引起低血糖。

（9）GLP—1受体激动剂，如利拉鲁肽、艾塞那肽。促进胰岛素分泌，减少胰高血糖素分泌、延缓胃排空。可减轻体重、引起胃肠道反应。

老年糖尿病的药物治疗需注意以下几点：

（1）用药前注意。降糖药是经过肝脏代谢、肾脏排出，老年患者肝肾常有所损伤，且一些患者也有肝肾疾病，因此在用药之前需要对肝肾功能进行检查，避免应用对肝肾有损伤的药物。

（2）慎重选择药物。老年患者常存在肾脏损伤，发生低血糖的概率更高，因此降糖药物要选择不经肾脏排泄、降糖效果缓和的；如瑞格列奈、格列喹酮类经胆道排泄，阿卡波糖不被肠道吸收，因此是比较适合老年糖尿病患者的，且更加适用于有轻微肾脏损伤的患者。要避免选择药效较强、作用时间较长的药物，如格列苯脲，避免低血糖的发生。

（3）保证规范用药。老年糖尿病患者记忆力降低，常发生错服、漏服、多服等情况。因此老年患者应尽量减少药物种类和服药次数，可选择每天一次的药物，如DPP-4抑制剂，可提高用药依从性。

老年糖尿病的治疗除了药物治疗，还要关注教育、饮食、运动、自我血糖监测、并发症治疗、心理治疗等方面：

（1）教育。要加强患者和家属的糖尿病知识教育，让他们清楚地意识到糖尿病会对身体造成哪些影响。

（2）合理控制饮食。老年患者由于身体机能衰退，日常活动更少，能量消耗也就低，因此患者的饮食量就应该予以控制。如对肥肉、动物油脂等含有脂质较多的食物应该禁止；对于粗粮杂粮、豆类、新鲜蔬菜等应多吃，积极补充膳食纤维；将不良嗜好戒除，如吸烟、饮酒、熬夜。如患者血糖控制优良，可进食少量含糖不多的水果，如苹果、梨等。

（3）适量体育锻炼。老年患者在准备运动前要全面检查自己的身体情况。如患者心肺功能优良，就可以快走、慢跑、蹬车、太极、爬楼等；如患者有严重心肌缺血和不稳定型心绞痛，那在一段时间内就尽量不要运动。老年患者运动应该坚持循序渐进原则，以略微出汗为准，发生不适症状立即停止运动休息，若发生低血糖应立即补充糖分。

（4）自我血糖监测。包括空腹、餐后2h、睡前血糖、HbA1c的定期监测，可使糖尿病患者准确了解血糖的变化情况，不仅有利于疾病的治疗和管理，还可以有效减少并发症的发生风险。

（5）积极治疗并发症。老年糖尿病常合并多种急慢性并发症，如心脑血管疾病、下肢血管病、糖尿病肾病、白内障、视网膜出血、糖尿病足等病变，进一步对患者造成折磨。因此不仅需要控制患者血糖水平，还需要对患者的并发症积极规范治疗，从而提高患者生活质量，延长预期寿命。

（6）心理治疗。老年糖尿病患者由于身体状况及社会角色变化导致常有负面心理情况，如焦虑、抑郁、烦躁、悲观、失眠等，因此心理治疗对于疾病控制和好转也有重要意义。应积极向患者普及疾病知识，让患者正确对待疾病，引导患者养成健康生活习惯。