细说社区慢性病的综合管理

细说社区慢性病的综合管理

唐江

四川省 宜宾市翠屏区大观楼社区卫生服务中心 

慢性病主要包括2型糖尿病、原发性高血压、其主要并发症脑血管疾病、冠心病等，严重威胁到人们的身体健康与生命安全。做好社区慢性病综合管理，把疾病预防、医疗、保健、健康教育落实到社区，能够实现基本卫生服务的提供，满足人们卫生服务需要，提升人们健康水平，下文详细介绍社区慢性病的综合管理。

1.健康档案和慢性病档案管理

针对社区中35岁以上长居人口，每年至少需要进行1次血压测量；针对非3日收缩压超出140mmHg和（或）舒张压超出90mmHg，或血浆葡萄糖超出11.1mmol/L的患者，纳入到慢性病管理中。在医院诊疗的确诊是原发性高血压、2型糖尿病患者，及时纳入到慢性并管理中。针对慢性病患者，每年需要至少进行4次面对面随访，给予其健康教育与健康指导。慢性病患者、65岁以上老年人，每年需要进行1次全面健康体检，其中涉及到脉搏、体温、呼吸、血压、体重指数、身高、皮肤、腰围、心脏、浅表淋巴结、腹部、肺部等常规检查，还涉及到血常规、心电图、尿常规、空腹血糖、肝肾功能、血脂等辅助检。糖尿病患者，每年需要进行至少4次空腹血糖免费检测，还需要对其足背动脉搏动进行检查，对是否有危急情况进行评估。如果慢性病患者出现异常情况，需要告知其及时就诊。针对危险情况和严重并发症，若收缩压超出180mmHg和（或）舒张压超出110mmHg、头晕、意识改变、恶心呕吐、视力急剧下降、胸闷、心悸、眼痛、无法平卧、血糖超出16.7mmol/L或血糖低于3.9mmol/L、憋喘、糖尿病酮症酸中毒，或在妊娠期、哺乳期，需要处理后紧急转诊，2周内随访转诊结果。

2.加强健康教育力度

利用健康查体、各种健康日，对宣传材料进行发放，定期开展健康知识讲座、生活方式指导、健康咨询活动等。饮食应注意粗细搭配、少食多餐、不甜不咸、七八分饱，少食肥肉、动物内脏、动物脂肪、奶油、鱼子等，不吃或少吃咸菜、咸鱼、榨菜、松花蛋、酱豆腐等食品。多食用蔬菜、水果、具有软化血管和降低血管的食物，如芹菜、木耳、番茄、洋葱、胡萝卜、苹果、韭菜、豆制品、油菜等。针对糖尿病患者，应叮嘱其合理控制饮食，多食用富含纤维素的食物，饮食避免过于单一；饮食需要定时定量，坚持少食多餐。并且，需要注意口腔与足部护理，由于糖尿病患者的抵抗力较低，容易感染，足部温感减退，容易出现烫伤，且伤口不容易愈合，有可能会出现化脓性感染，甚至会引发败血症、脓毒血症。鼓励患者适当参与体育活动，坚持有氧代谢原则，如医疗体操、太极拳、气功、步行、健身跑、游泳、有氧舞蹈、郊游、垂钓等，每天运动20-60min，每周运动5天。如果患者体重指数相对较大，可以通过体育锻炼、饮食调节，把体重控制在正常范围内。此外，需要提升患者社会适应力，维持心理平衡，以防受到各种不良刺激；还需要戒烟戒酒。

3.指引患者合理用药

3.1降压药物用药指导

利尿剂，常用药物有呋塞米、螺内酯、氢氯噻嗪等，若患者有痛风禁用，适用于轻中度高血压患者。β受体阻滞剂，常用药物有美托洛尔、普萘洛尔、阿替洛尔，适用于各种不同严重程度高血压患者，特别是心率加快的中青年患者、合并心绞痛患者。钙通道阻滞剂CCB，常用药物有尼群地平片、硝苯地平硝苯地平缓释片，除了心力衰竭外钙拮抗剂较少有治疗禁忌症，适用于合并糖尿病、外周血管疾病、冠心病患者。此外，针对重症高血压和顽固性高血压患者，通常利用联合用药形式，如利尿剂和β受体阻滞剂联合使用、二氢吡啶类钙拮抗剂和β受体阻滞剂联合使用。

3.2治疗糖尿病药物用药指导

口服药物有促进胰岛素分泌类，如格列美脲、格列呲嗪；双胍类，如二甲双胍；α葡萄糖苷酶抑制剂，如阿卡波糖；胰岛素增敏剂，如罗格列酮。