回盲部疾病误诊为阑尾炎的原因及对策

回盲部疾病误诊为阑尾炎的原因及对策

李学军 周玲 郭宏荣 郭宏日

中部战区空军医院消化内科 普外科 山西 大同 037006

第一作者：李学军（1968-） 副主任医师 女 本科，主要研究方向消化内科疾病的诊治及内镜下治疗。

回盲部是以回盲瓣为中心的区域，主要包含回肠末端、阑尾、升结肠初始端及盲肠各10cm左右的范围^[1]。该部可位受到来自消化系及其以的各种致病因素的影响，是多种肠道疾病的好发部位，鉴别诊断困难 ，部分病例可能贻误手术时机、或采取不适当的手术而导致病情加重。回盲部病变临床表现多无特异性，诊断主要依靠内镜检查。本文对我院2014年1月至2019年12月误诊 为“阑尾炎”的 16例回盲部疾病进行分析，旨在指导临床，引起对该疾病的重视。通过分析误诊原因，找出解决对策，以加强内镜医师对回盲部病变的认识，减少误诊率。

1. 临床资料

对我院2014年1月至2019年12月误诊为“阑尾炎“的16例回盲部疾病进行回顾性分析。其中男性10例，女性6例，年龄18-62岁，平均43岁。临床表现：转移性右下腹部疼痛4例，固定性右下腹部疼痛3例，反复发作性右下腹部疼痛并急性发作5例，右下腹部包块2例，腹痛合并发热2例。确诊前均以“阑尾炎”收住院。

2. 检查方法 及治疗

所有患者均进行了三大常规 、血生化，血沉、C反应蛋白、阑尾部彩超、CT等检查，11例肠镜检查确诊。最后确诊为回盲部癌4例，肠结核3例，Crohn病2例，肠淋巴瘤1例，溃疡性直肠炎1例，结肠憩室1例，阑尾粘液囊肿1例，嗜酸细胞性肠炎1例，回盲部平滑肌瘤1例，回盲部异物1例。

3. 讨论

3.1 误诊原因分析 ①本级病例多为病史短暂，病程多为几小时至3天不等，部分医生询问病史简单，忽略了有价值的病史信息，忽略了急性发病之前病史的寻问，如有无慢性腹痛、腹泻，有无便血，有无发热，有无腹部包块，有无消瘦、盗汗，有无过敏史等。②部分临床医师的惯性思维，首先考虑常见病、多发病，有些低年资医生过于相信高年资医师及权威专家的诊断^[2]，不敢有过多的建议或缺乏新的诊断思路。③对回盲部病变可并存急性阑尾炎的认识不足。回盲部肿瘤、结核、Crohn病、淋巴瘤等，病程大多缓慢，有时比较隐匿，病人大意，只提供急性发病的情况，且急性阑尾炎发病急，症状典型，常常掩盖了回盲部其它病变。④回盲部病变临床表现无特异性，由于解剖部位较高，临床表现常见的是脐周或右下腹部疼痛，部分病例还有间断性右下腹部压痛，所以常常根据其临床表现，首诊为急性阑尾炎。⑤病理因素：回盲部周围组织受肿瘤组织浸润时，阑尾血液及淋巴液回流受阻，并发急性阑尾炎症状^[3] 。

3.2误诊病例分析 ①回盲部癌： 16例患者中4例确诊为回盲部癌。本组４例回盲部癌，均发生于５0岁以下，无家族肿瘤病史，自觉平素身体健康。早期无临床症状，或症状轻微而被患者忽视，追问病史中，多有排便不畅、便秘、腹胀症状。4例均急性发病，2例腹痛伴发热，右下腹部压痛， 2例右下腹部包块。入院时化验血象均升高。入院后腹部彩超未发现阑尾盲管的扩张，腹部CT检查均提示有右下腹部占位性病变， 4例均行肠镜检查病理确诊。②肠结核：肠结核是结核分枝杆菌侵犯肠道引起的慢性、特异性感染，近年来世界范围内肠结核发病率呈上升趋势^[4]。由于部分病例临床表现不典型，腹痛性质多为阵发性隐痛，部位以右下腹部及脐周多见^[5]。本组3例均为阵发性隐痛，右下腹部明显伴食欲不振、体重减轻， 2例病程中发热，发热以中低热为主，且多发于午后；1例病程中发热及伴腹泻，腹泻多为每日3～5次糊状便或稀水样便。1例右下腹部压痛，反跳痛、肌紧张，考虑阑尾炎穿孔，行剖腹探查术，术中及术后病理确诊为肠结核。2例行肠镜检查均发现回盲部颗粒样不规则隆起，溃疡形成(呈环形)， 或纵形隆起，病理均报粘膜慢性炎，胸片及肺部CT检查均提示粟粒性肺结核。结核感染T细胞斑点试验（T-SPOT.TB）阳性。3例均给予抗结核治疗6月，复查肠镜基本正常。肠结核的主要感染途径为肺结核患者吞咽含有结核分枝杆菌的痰液所致，其次为血行播散，腹腔、盆腔结核病直接蔓延及淋巴管逆行播散^[6]，结核分枝杆菌侵入肠道后主要累及肠壁淋巴组织，以回盲部、回盲部及末端回肠为多（80%以上）。本组3例均为回盲部受累，考虑可能与上述感染途经有关。③Crohn病:是一种慢性非特异性肉芽肿性炎性反应性疾病。回盲部多见，临床表现缺乏特异性表现，肠外表现及全身症状多，且没有绝对性形态学指标，诊断标准复杂且难以操作，需要综合临床表现、内镜、组织学、影像学、实验室诊断来确诊^[7]。误诊病例中有2例Crohn病，其中1例为18岁男性，急性右下腹部疼痛1天伴发热，右下腹部压痛，反跳痛，考虑急性阑尾炎伴穿孔行手术治疗，术后伤口不能愈合，行成瘘道，伴高热，遂行二次手术发现回肠末端巨大溃疡，术后病理报非干酪样坏死，确诊为Crohn病。1例为56岁女性，间断右下腹部疼痛1年加重1天入院，入院初步诊断为慢性阑尾炎急性发作，因入院查体发现贫血、右下腹部包块，遂行肠镜检查发现回肠末端、回盲瓣深大纵形溃疡狭窄，病理回盲部粘膜慢性炎，不排除Crohn病的可能，遂给予美莎拉嗪、左氧氟沙星等治疗，腹痛缓解，之后继续服用美莎拉嗪1.0，4/日，3月后复查肠镜回盲部病较前好转。④肠淋巴瘤：原发性胃肠道淋巴瘤的发病率极低，仅占消化道恶性肿瘤的1-4%，临床表现缺乏特异性，在肠道多累及末端回肠和右半结肠。该病诊断极为困难，主要依据内镜活检病理确诊，但因淋巴瘤原发于胃肠道粘膜下层的淋巴滤泡，并沿粘膜下侵润生长，经内镜活检时不易取得，必要时需作免疫组化染色分析。本组误诊1例淋巴瘤，为青年女性，因反复右下腹部疼痛半年入院，入院时查体右下腹部压痛，可触及腹部包块，腹部彩超提示右下腹部多个肿大的淋巴结，入院初步诊断考虑慢性阑尾炎，肠镜检查发现回盲部溃疡深大，病理确诊为淋巴瘤，转肿瘤科化疗，术后恢复良好，复查肠镜病变较前缩小。⑤溃疡性结肠炎：主要发生在结肠粘膜层的炎症性病变，以溃疡、糜烂为主，好发于青壮年，临床症状较多，多为腹痛、腹泻、粘液脓血便，病变多以左半结肠为主，右半结肠病变少见，当出现右半结肠病变时，患者可出现右下腹部疼痛，而极易误诊为阑尾炎。本组误诊1例病人为青年男性，因腹痛伴发热3天入院，查体右下腹部压痛，考虑急性阑尾炎，经抗感染治疗体温正常，因有粘液脓血便，行肠镜检查发现全结肠粘膜糜烂、充血、表浅溃疡形成，以右半结肠为主，病理报粘膜慢性炎，杯状细胞增多，考虑急性暴发性溃疡性结肠炎，给予口服美莎拉嗪治疗后临床症状缓解。⑥结肠憩室：盲肠及升结肠的憩室主要与肠壁的先天缺陷及肠腔内压力增高有关，属于假性憩室

^[8]。憩室可以并发感染、炎症，从而导致腹痛，腹泻甚至下消化道出血。本组1例误诊为阑尾炎，为一中年男性，急性右下腹部疼痛入院，查体：右下腹部压痛，考虑急性阑尾炎，行阑尾手术治疗。术中发现回盲部憩室伴结石嵌顿而确诊。⑦阑尾粘液囊肿：阑尾粘液囊肿是各种原因引起的阑尾腔梗阻，引流不畅，使分见泌的粘液不能及时排出，造成粘液蓄积而发生阑尾囊状扩张的一种疾病。本病在临床少见，约占阑尾切除率的0.1~0.4%^[9]。本病无特异性临床表现。主要症状及体征是右下腹部隐痛不适和腹部包块，表现与慢性阑尾炎相似，为非转移性右下腹部疼痛，较大囊肿体检可扪及肿块，活动度可。本组误诊1例为62岁男性，因反复右下腹部隐痛1年加重1天入院。查体右下腹部压痛，考虑慢性阑尾炎，之后行腹部彩超检查发现回盲部圆形囊性占位，CT检查发现阑尾体积增大，右下腹见圆形囊性低密度肿物，肠镜发现阑尾内口球状隆起，考虑阑尾粘液囊肿，手术囊肿完整切除。⑧嗜酸细胞性肠炎:正常生理状况下，除了食管几乎不含嗜酸性粒细胞（eosinophil，EOS）外，其余消化道路都存在EOS，其中阑尾、盲肠及升结肠的EOS含量最高^[10]。嗜酸性肠炎是临床上发病率较低的一种消化道性疾病，指嗜酸性粒细胞异常浸润胃肠道组织而造成的一系列消化道症状及体征。临床症状复杂多样，没有特异性表现，其临床症状主要取决于嗜酸性粒细胞累及胃肠壁的部位及程度。腹痛为最常见临床表现，多数患者外周EOS计数、骨髓涂片中的EOS比例升高。该病内镜检查仍是诊断的重要一步。常见粘膜充血、糜烂、溃疡、息肉等，诊断主要依赖病理学检查，活检是诊断嗜酸性胃肠炎的确诊方法，采取多部位、多块病理组织学活检可提高确诊率及诊断的准确性^[11、12]。本组1例误诊患者为24岁青年男性，临床以腹痛、腹泻1天入院，入院查体右下腹部压痛，反跳痛，轻度肌紧张，考虑急性阑尾炎，实验室检查发现血常规中嗜酸细胞计数显著升高，腹部彩超发现腹腔内少量积液，行肠镜检查发现回盲部、升结肠粘膜充血、水肿、糜烂，肠粘膜活检发现有嗜酸细胞浸润而确诊为急性嗜酸性肠炎。⑨回盲部平滑肌瘤：该疾病在临床中极为少见，多在内镜检查时发现，需要超声内镜确诊。故有学者研究发现回盲部异常隆起性病变靠常规内镜观察不能明确隆起病变的性质和病变层次范围时，超声内镜可能弥补这一不足^[13]。本组1例误诊病例为一中年男性，因腹痛、腹胀3天入院，查体：右下腹部压痛，考虑急性阑尾炎。之后寻问病史，患者有类似症状近5年，间断出现，可自行缓解，肠镜检查发现回盲部隆起性病变，大小约2x2cm，表面光滑，活动度良好，超声肠镜检查发现病变部位于粘膜肌层，考虑平滑肌瘤可能，给予内镜下ESD术。⑩回盲部异物:临床极为罕见，诊断无特异性。本1例误诊患者为20岁男性，因转移性右下腹部疼痛伴发热8小时急诊入院，查体发现右下腹部压痛，肌紧张，反跳痛，化验血常规 白细胞显著升高，考虑急性化脓性阑尾炎，行阑尾切除术，术中发现阑尾内口有1骨性异物嵌顿，诊断 为阑尾内异物，切除阑尾并将异物取出，术后再详细寻问病史，诉发病前单位聚餐大口饮酒可能不小心吞服了鸡骨头。

3.3误诊防范措施 及对策 为了预防误诊，提高诊断率，笔者认为应该特别注意以下问题：①熟悉回盲部解剖和疾病的病理特点；②详细寻问病史，仔细分析，认真查体，不能放过任何有价值的物理检查和实验室检查；③医生要加强培训，拓宽诊断思路，仔细思考，善于从鉴别诊断中分析总结，克服盲目遵从，敢于提出不同意见^[15]；④术前尽可能做一些相关的实验室及物理检查，如腹部彩超、CT、内镜等检查，对回盲部病变的鉴别诊断有一定的帮助；⑤对诊断不是很明确者，建议术前做好清洁肠道的准备工作。术中行阑尾切除后，常规探查周围组织及脏器，对可疑组织及时行快速冰冻检查以明确诊断，及时处理；⑥阑尾手术后，要密切观察患者的病情变化，对于仍有腹痛、发热、肠梗阻表现，或者腹部出现包块、大便性状改变，或切口长期不能愈合者，应该引起高度重视，进一步检查有无肠道肿瘤、克罗恩病、白塞氏病或肠结核的可能性；⑦部分患者病史不典型，或经过相关检查也不能完全排除回盲部相关疾病时，应及时组织会诊，以便提出更确切的诊断及治疗意见，避免术前误诊或术后漏诊。

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