浅谈地佐辛在围手术期的应用

浅谈地佐辛在围手术期的应用

张哲 1 刘杨 1 刘爱玲 1 高松 2 马丽 3

1.32295 部队麻醉科 辽宁辽阳 111000

2.32295部队医学影像科 辽宁辽阳 111000

3.32295部队干部病房 辽宁辽阳 111000

[摘要] 总结探讨地佐辛在围术期的应用。

[关键词] 地佐辛 围手术期

地佐辛作为新型阿片受体激动拮抗药，完全激动κ受体，部分激动μ受体，不产生典型的μ受体依赖，对δ受体也有一定的激动作用。因其镇痛效果强，依赖性差，副反应小，在围手术期的应用越来越受到重视，现综述如下。

1 地佐辛的作用机制及药物代谢动力学

地佐辛为强效阿片类药物，其镇痛强度、起效时间和作用持续时间与吗啡相当。当稳态血药浓度超过5～9ng/ml时可缓解术后疼痛，但平均峰浓度达到45ng/ml时会出现不良反应；本品注射后可快速完全吸收，肌注10mg达峰时间为10～90min，平均血药浓度为19ng/ml(10～38ng/ml)。5min内静注10mg,平均终末半衰期2.4h(1.2～7.4h)，平均分布体积为10.1L/kg(4.7～20.1L/kg)，平均全身清除率为3.3L/hr/kg(1.7～7.2L/hr/kg)。

2 地佐辛在全麻中的应用

2.1 诱导期 地佐辛在全麻诱导期使用可以抑制气管插管引起的咽喉、心血管反射等不良应激反应^[1] ，维持循环稳定及预防芬太尼和舒芬太尼引起的呛咳反应^[2-3]，具体机制可能与以下因素相关^[4-6]①地佐辛作用于支气管的c受体对抗舒太尼对气管平滑肌产生收缩效应；②减少组胺的释放来抑制呛咳反应；③竞争性阻止苏芬太尼与阿片受体的结合；④激动K受体产生的效应，抑制芬太尼对μ受体的激动效应，抑制呛咳反应。蒋桂琼等^[7]研究显示全麻患者在气管插管时，静脉注射地佐辛（0．2 mg／kg）比静脉注射芬太尼（3μg／kg）,更能有效抑制全麻气管插管的应激反应，维持循环状况稳定，这可能与地佐辛激动μ受体、拮抗κ受体，并抑制PNE和5-羟色胺的重吸收，减少交感肾上腺素系统反射有关^[8]。李国利^[9]等研究显示0．2 mg／kg地佐辛用于健忘镇痛慢诱导麻醉抑制气管插管应激反应优于2μg／kg芬太尼，且镇静评分适当，不良反应发生率低。

2.2 拔管期 地佐辛可明显降低全麻拔管期的心血管恶性反应和苏醒期躁动。于向鸿^[10]等在腹腔镜胆囊手术结束前30分钟分别静脉注射不同剂量地佐辛，结果提示，静脉注射0．1 mg／kg地佐辛可以在停止全麻药后瑞芬太尼镇痛效果消失前发挥最大的镇痛效果，同时避免了手术结束后因疼痛刺激所产生的应激反应，减少全麻苏醒期不良反应的发生率，不影响呼吸及循环指标。丁翠青^[11]等研究证实全麻诱导前超前使用0．07 mg／kg地佐辛可明显减少术后躁动的发生，并可降低术后BP及HR等心血管反应，同时可显著缓解患者术后的疼痛，明显地降低患者术后的不良反应。另外，不同的给药方式也影响地佐辛对全麻术后不良反应的作用。邵涛^[12]等以瑞芬太尼复合麻醉下的腹腔镜胆囊手术患者为研究对象，分别于手术结束前30 min给予地佐辛0．2 mg／kg肌肉注射或静脉注射，发现在手术结束前30 min肌注地佐辛，能有效减轻瑞芬太尼复合麻醉患者痛觉过敏反应，缩短苏醒及拔管时间，提高术后镇痛镇静效果，且具有良好的安全性。儿科方面，章艳君^[13]等观察发现术前静脉推注0．05mg／kg和0．1mg／kg地佐辛组均可有效减少小儿七氟烷复合麻醉苏醒期躁动，但是静脉推注0．05mg／kg地佐辛可有效减少小儿七氟烷复合麻醉苏醒期躁动且镇静强度适当，不延长术后停留时间。

3 椎管内麻醉中的应用

椎管内麻醉患者处于清醒状态，麻醉本身的不适，术中的牵拉反应及患者的对手术的恐惧等导致患者紧张焦虑，甚至有频死感，很不利于手术的顺利进行，因此辅助用药必不可少，地佐辛作为新型的阿片类受体激动-拮抗药也不断被尝试用于临床，研究显示^[14]静脉注射地佐辛5 mg，10分钟后可使BIS值降低（BIS 90.2 ±3.1，P<0．05），具有镇静作用，这可能跟激动中枢κ受体有关。地佐辛5 mg复合咪唑安定2 mg，10分钟后可使BIS值降低（BIS 73.1±2.9，P<0．05），顺行性遗忘100%，且无明显的呼吸抑制，安全舒适性好，适用于围术期患者镇静镇痛。但由于咪达唑仑半衰期短，作用时间短暂，本研究中发现，单次注射后30 min 左右患者就会苏醒，BIS ＞ 90，间断给药可使患者重新入睡，但血药浓度波动大，血流动力学影响大，且不能完全确保消除患者术中不良记忆，故地佐辛单次注射复合咪达唑仑可能是一个更理想的方法。陈晶辉

^[15]等研究发现：地佐辛单次药物使用剂量应该尽可能小于0. 2 mg/ kg，该剂量对于患者的呼吸功能的抑制作用相对比较弱，并且不会影响麻醉平面，从而能够达到预期的麻醉效果。

4 神经阻滞中的应用

神经阻滞因其阻滞范围小，对机体的干扰小，围术期管理方便的特点，被广泛应用于四肢或体表病变局限的手术中，但也正是因为这个特点，术中经常有阻滞不全的现象发生，地佐辛可加强其麻醉效果．沈宝魁^[16]研究发现小量的地佐辛加入局麻药进行臂丛神经阻滞可明显加快麻醉起效时间，延长阻滞时间，提高麻醉成功率．另外，王福朝^［１７］等对地佐辛的不同给药方式进行临床观察发现地佐辛局部辅助麻醉的给药方式优于静脉注射辅助用药应用于神经阻滞麻醉，这可能与其作用于外周系统的阿片受体有关．

5 日间手术中的应用

近年来日间手术麻醉多用丙泊酚或七氟烷等配合阿片类药物（芬太尼或舒芬太尼等）完成，但术中易出现呼吸抑制、恶心、呕吐等副反应。目前认为低剂量静脉注射地佐辛0.1 ～0.15mg／kg配合丙泊酚或七氟烷能够安全有效的应用于无痛肠镜，输尿管镜，宫腔镜，电子纤维支气管镜及人流术等日间手术中，明显降低操作引起的心血管反应，镇痛镇静完全，苏醒迅速。

6 术后镇痛中应用

地佐辛可单独用于术后镇痛.高光伍等^[18]对甲状腺癌术后患者分别静脉注射地佐辛0．1mg／kg或舒芬太尼1μg／kg进行镇痛结果提示患者术后12小时内各时间点VAS评分差异无统计学意义,但不良反应发生率地佐辛组为26.67%（P＞0.05）,舒芬太尼组为91.11%差异具有统计学意义(P<0．05).这与郑孝振等^[19]在地佐辛对老年骨科手术患者术后镇痛研究和刘震等^[20]对地佐辛在小儿耳鼻喉术后静脉镇痛的研究结果一致.同时也有研究^[21]分别将0.80 mg／kg地佐辛与0.01mg／kg芬太尼应用于妇科恶性肿瘤患者术后静脉自控镇痛中,结果发现，其镇痛效果和抑制术后应激反应优于芬太尼组；且在一定程度上有保护机体的免役功能的作用，提示与芬太尼相比地佐辛更适合于妇科恶性肿瘤患者术后镇痛.另外,刘礼胜等^[22]研究指出：与芬太尼比较地佐辛镇痛对老年患者的认知功能影响小,术后恢复快,原因可能是由于地佐辛没有芬太尼的二次分布作用,药物消除半衰期较芬太尼明显缩短,加快了药物在体内的代谢,从而改善了术后认知功能。

地佐辛可联合阿片类药、非甾类抗炎药、右美托嘧啶等脉注射或术后静脉自控镇痛可减少纯μ受体阿片激动剂用量,减轻头晕、嗜睡、恶心、呕吐等副反应发生,加强镇静效果,加强非甾类抗炎药的的镇痛效果，有效抑制术后寒战.也可与地塞米松、罗哌卡因等联合应用于局部浸润、硬膜外或神经阻滞术后自控镇痛。郑颖梅等^[23]研究发现地塞米松复合地佐辛可明显缩短肌间沟神经阻滞起效时间,延长镇痛持续时间,恶心呕吐等不良反应明显降低.但王旭等^[24]发现复合小剂量的地佐辛不足以弥补罗哌卡因浓度偏低带来的镇痛持续时间偏短的缺点。邴彦秋^[25]等研究显示5mg地佐辛复合0.2%罗哌卡因与生理盐水共100ml进行硬膜外镇痛效果确切与吗啡相比无统计学差异（P＞0.05）,但不良反应明显减少(吗啡组56.7%,地佐辛组6.7%)差异有统计学意义（P＜0.05）

综上所述,地佐辛可单独或复合其他药物应用于围术期的各个阶段,镇痛效果确切且有一定的镇静作用,不良反应少,适合于临床推广应用,但各个阶段的给药剂量,给药方式及药物配伍需进一步细化研究，另外相对于特殊人群(如高龄、婴幼儿、肝肾功能障碍者)仍需进一步深化研究.

参考文献

[1] 郭艳汝,单士强．地佐辛与芬太尼对于抑制气管插管应激反应的临床效果比较[J]．中国综合临床，2011，27(10)：1044—1046．

[2] 黄美华，王晖，徐进，等。羟考酮与地佐辛预防麻醉诱导时芬太尼诱发咳嗽反应效果的比较[J].中华麻醉学杂志, 2015,35(7):787-789.

[3] 曾庆玲，唐培佳，徐月秀，等。地佐辛对苏芬太尼诱发的全身麻醉诱导期呛咳反应的预防作用[J]. 中国医药, 2015,10(2):223-226.

[4] xu B，Wang ZP，Wang YJ，et a1．The toxic effect of opioid analgesics on human sperm motility in vitro[J]．Drug Chem Toxicol，2013，36(2)：205-208．

[5] 宋斌，李晨，施永周，等．地佐辛在胸部创伤早期镇痛中的应用[J]．中国医药，2013，8(10)：1430-1432．

[6] Lu Y，Ye Z，Wong GT，el a1．Prevention of injection pain due to propofol by dezocine：a comparison with lidocaine[J]．Indian J Pharmacol，2013，45(6)：619-621．

[7] 蒋桂琼，谭姗姗，朱珊珊。地佐辛对全麻插管期间患者血浆肾上腺素与去甲肾上腺素的影响[J]. 广东医学, 2015,36(21): 3290-3292.

[8] MANNE G R，UPADHYAY M R，SWADIA V，et a1．Effects of low dose dexmedetomidine infusion on haemodynamic stress response，sedation and post—operative analgesia requirement in patients

undergoing laparoscopic cholecystectomy[J]． Indian J Anaesth，2014，58(6)：726—731．

[9] 李国利，王唪，刘薇，等。地佐辛与芬太尼对健忘镇痛慢诱导麻醉气管插管应激反应的影响研究[J]. 重庆医学, 2015,44(13): 1796-1798.

[10] 于向鸿 黄盛 肖剑鹏. 不同剂量地佐辛减轻全麻拔管期心血管反应的比较[J].临床麻醉学杂志, 2013,29(3): 251-253.

[11] 丁翠青，刘志永. 地佐辛超前应用对瑞芬太尼复合全身麻醉患者术后躁动的疗效分析[J]. 重庆医学, 2016,45(2):680-682.

[12] 邵涛，胡海燕 .地佐辛不同给药方式对瑞芬太尼复合麻醉术后苏醒期拔管及镇痛镇静效果的影响[J]. 实用药物与临床, 2014,17(8):996-1000.

[13] 章艳君，李榕，刘金柱。不同剂量地佐辛对小儿七氟醚复合麻醉苏醒期躁动的影响[J] 重庆医学, 2016,45(1): 74-80.

[14] 杜顺颜，梁肖霞, 胡旭东. 地佐辛复合咪达唑仑或氟哌利多对腰硬联合麻醉患者脑电双频指数的影响[J]. 广东医学 ,2016,37: 207-209.

[15] 陈晶辉, 李国利. 两种剂量地佐辛对下肢手术患者呼吸功能和麻醉深度的影响[J]. 临床和实验医学杂志, 2016,15(11): 1119-1122.

[16] 沈宝魁 ,地佐辛联合左布比卡因用于臂丛神经阻滞麻醉效果分析[J].北方药学 2017,14(5):57

[17] 王福朝,赵海蕊,陈金辉,等.地佐辛不同给药方式在腰丛-坐骨神经联合阻滞中镇痛效果的比较[J]. 广东医学 2017,38(18):2862-2864.

[18] 高光伍,朱洁,张捷.地佐辛用于甲状腺癌患者术后镇痛效果的疗效观察[J].中国实用医药, 2016,11(8):165-166.

[19] 郑孝振,洪道先,韩萧笛.地佐辛用于老年患者术后自控静脉镇痛的临床研究[J]. 临床麻醉学杂志 2012,28(5): 460-462.

[20] 刘震,王猛.地佐辛用于小儿耳鼻喉科术后静脉镇痛的临床观察[J].实用医药杂志, 2015,32(8): 721-722.

[21] 辜晓岚,李彭依,顾连兵.地佐辛术后镇痛对妇科恶性肿瘤患者血浆儿茶酚胺及免疫功能的影响[J] 临床麻醉杂志, 2015,31,(9):837-841.

[22] 刘礼胜,钱伟民,董文芳,等.地佐辛与芬太尼静脉镇痛对老年患者术后认知功能的影响[J].中国当代医药,2015,22(20):102-108.

[23] 郑颖梅,陈栋,丁燕群.地塞米松10mg复合地佐辛对肌间沟臂丛神经阻滞效果的影响[J]. 临床麻醉学杂志,2013,29(12):1190-1192.

[24] 王旭,高玉华,郭斌,等.罗哌卡因复合舒芬太尼或地佐辛连续股神经阻滞在全膝关节置换术后镇痛中的应用[J]. 临床麻醉学杂志, 2016,32(3):258-261.

[25] 邴彦秋,陈冰宇,地佐辛用于术后硬膜外镇痛的效果比较[J].中国医学创新,2015,12(4)(总第322期):147-148.

作者单位：111000 辽宁辽阳 32295部队麻醉科 张哲，刘杨，刘爱玲；