大数据分析在医院医保管理中的应用研究

摘要：现阶段，大数据分析随着时代不断发展越发普及，在医疗领域中，大数据分析技术对其发展具有重要意义。通过应用大数据分析技术对医院医保中所存在的问题逐渐完善，进而促进医院医保管理质量，促进医院在新时代中稳定发展。因此，本文根据大数据分析在医院医保管理中的应用进行探讨分析。

关键词：大数据分析；医院；医保

前言：在医院医保管理中，通过采取大数据分析技术对医院医保信息数据管理提供充分保障，并且应用大数据分析技术能够对医院医保管理中各种情况及时了解，从而完善医院医保管理，促使医院管理进一步得到提升。

一、大数据分析技术在医院医保管理中的概述

医院医保信息化网络体系的建设，有利于对医院医务人员进行严格化的监督管理，避免部分医护人员为谋取私利而给患者开具费用高昂的药材和治疗设备，因此通过应用大数据分析技术，医院相关的管理人员可以全面检测医生的处方用药、患者的日结清单等，进而避免一些医疗违法事件的发生，在全面保障医疗安全的前提下，为患者节约医疗成本，控制不合理医疗费用的增长，全面规范医疗行为，所以通过大数据分析技术在医院医保管理模式中的应用，可以有效控制医疗费用的增长，规范医疗行为^[1]。随着我国社会经济水平和医疗保障体系的不断发展，全民医保的时代已经开始全面到来，在我国医疗保险体系不断完善化发展的时代背景下，各大医院作为医保服务的核心载体和重要执行者，则更加应该全面推进医保管理模式的创新性、科学性、体系性和精细化改革。而大数据分析技术在我国医院医保管理模式中的有机融合与应用，则从制度层面上有效推动各大医院综合竞争力的提升，所以通过大数据分析技术在医院医保管理模式中的应用，可以进一步提升医院的综合竞争力。大数据分析技术在我国医院医保管理模式中的有机融合与应用，有利于对医保服务过程中各环节和细节的有效规范，从而全面提升我国各大医院的医保管理水平，实现精细化的服务管理体系建设。

二、大数据分析在医保管理中的应用措施

（一）医保管理系统架构

医院医保管理平台需要整合各个分模块系统的医保信息数据，并针对不同的医保信息节点进行区分，并对医保患者的医疗数据信息进行筛选、调取、转换和加工。医保管理平台结合医院科室特点和医院综合管理需求，从医保管理实际出发，逐步形成完善医院医保额度管理、医保办理管理、医保智能审核及医保知识库管理等全程医保管理系统，通过网络信息化实现对医保费用合理化使用的管控。各大医院则需要进一步加强对医院医保信息管理系统和管理平台的完善化发展。与此同时，为使相关的医保部门对相关信息进行及时的查询，医院还需要加强医保信息管理系统与医保管理部门系统之间的服务连接。除此之外，各大医院还需要根据自身的实际发展情况和服务发展需求，对医保信息管理系统平台进行功能拓展和开发建设，及时了解医院患者的就诊人数和总体医疗费用情况，完善医保服务管理措施，提高医院的管理质量。另外，自动匹配参保患者的相关实际医疗数据信息，并与各种应用平台以及程序相对接，从基础层、应用层、支撑层和用户层角度出发，围绕医保分析关键点对参保患者历史医疗数据信息进行分析^[2]。

（二）医保管理系统功能

医院医保可通过医保管理平台的分析功能对各个科室、医务人员当前及历史情况进行动态分析比对，按照综合评分法对各个科室医务人员进行排序，着重检查分数较低超标的科室及医务人员，通过医院医保管理筛选功能可直接监测到某个参保患者的某张药品处方是否超标。医院医保管理系统应从医院医保管理办法实际需求出发，与医院急诊、住院部做接口，使医生能动态及时地了解医保费用指标使用情况，并有针对性地进行调整控制。医院医保办每年年初在医院在医保管理平台上预算医院医保年度费用总额度，再按照医院各个科室的接诊量和上年度医保费用使用情况，下划到每个科室。临床医生在给参保患者检查诊断、开立处方时，可使用医院医保知识数据库接口，医院医保管理平台将自动根据事前制定的医保管理规范对参保患者医疗数据进行智能化管理，并及时提醒医生不合理的医疗服务事项同时进行修改。另外，临床医生可检索查询当月医保费用指标使用情况，及时更新调整新增医保费用事项，并预警超额医保费用及不符合医保报销标准的事项。为对患者的切实利益进行有效保障，减少和避免医院及医护人员的违规医疗行为，各地医院应结合患者的实际病情和病历，对其医疗缴费情况进行严格监控，及时了解患者在医院就诊期间的检查、用药和实际缴费情况，加强对医院信息网络平台监控管理功能的完善化建设，提升医疗的合规合法性。与此同时，通过医院医疗监管系统的建设，还需要对患者的医疗治理手段和方法进行监控，避免误诊和错诊等情况的出现，如果在就诊过程中出现相关问题，也可以通过医疗信息平台对负责医生及患者本人取得联系，提高工作效率^[3]。

（三）医保管理系统应用效果

通过建立全面的医院医保管理平台，利用大数据分析技术多层面分析参保患者的医疗信息数据。同时在临床医生开立医嘱时，通过医保管理知识数据库智能分析并及时提醒临床医生进行修改调整。医患关系是目前我国医疗体系和医院工作发展中极为严峻的问题之一，各地区各大医院都普遍面临着医患纠纷的问题。基于此，各医院可以结合自身的实际发展情况，针对医保患者进行

医保管理系统的建设，使患者可以对医生的诊断结果、处方、用药、收费等情况进行查询，患者可以根据自身的需求登录相关的信息查询平台，查询自身想要了解的就诊信息及医保费用使用明细等。医院医保可以定期通过汇总统计数据及时比对发现医保费用使用环节存在的问题，找到医保费用问题的根源。一旦医保总费用额度达到预算控制区域，则立即通过医保管理平台的层层下探功能，直到发现医保费用严重超标的科室、医生、病人，并进一步分析参保患者的具体医疗费用发生原因以此判断该医保费用适用范围是否合理，并及时比对医保管理知识数据库，同时预警医务人员规范操作。通过信息化大数据技术和医保管理知识数据库系统，从根本上改变传统低效的医保管理模式，在医院内部全面覆盖医保费用管控，使医保费用管理更加趋向于规范化、科学化、合理化^[4]。

总结：综上所述，在医院医保管理中，通过大数据分析技术可以有效提高相关人员的工作效率，增强工作质量，所以需要对此给予足够的重视，促使相关人员能够全面掌握此项技术，从而解决当前医院医保管理中出现的问题，促进医院医保管理可以持续发展。

参考文献：

[1]赵晶晶.大数据分析在医院医保管理中的应用研究[J].中国市场,2021(09):36-37.

[2]刘颖.大数据分析在医院医保管理中的应用研究[J].数字技术与应用,2020,38(06):76-78.

[3]杨俏.大数据分析在医院医保管理中的应用浅析[J].商讯,2020(16):176-177.

[4]孙延.大数据分析在医院医保管理中的应用探讨[J].当代医学,2019,25(33):123-125.