女性盆底功能障碍性疾病的手术治疗进展

女性盆底功能障碍性疾病的手术治疗进展

常涛

山西省煤炭中心医院 030000

摘要：女性盆底功能障碍性疾病是系统性疾病，其原因多种多样。随着中国老龄化社会的出现，PFD的发病率逐年上升，严重影响了中老年女性的生活质量，使她们面临严重的身体和心理问题。目前，手术仍是中、重度盆底脏器脱垂患者的首选。PFD手术有着悠久的历史，并以多种方式进行。随着新的医疗材料和技术的发展，手术概念的更新，PFD手术新方法的不断改进，从经阴道手术到腹腔镜手术，从自体组织修复到利用生物网片的盆底重建。虽然手术多样化给病人提供了更多的选择，但不同的手术方法有优点也有缺点，病人各有不同。因此，我们需要根据患者的年龄、症状、病史、生活习惯、性需求和一般情况进行充分沟通，努力选择正确的手术方案以取得最佳的治疗效果。

关键词：妇科外科手术；盆底功能障碍性疾病

前言

盆腔器官脱垂（pelvicorganprolapse，POP）是由于盆底肌肉和筋膜组织异常造成的盆腔器官下降而引发的器官位置异常及功能障碍，主要症状为阴道口肿物脱出，可伴有排尿、排便和性功能障碍，不同程度地影响患者的生命质量。造成女性盆底功能障碍性疾病主要原因为是产次、阴道分娩、衰老、肥胖、结缔组织异常疾病、绝经状态、慢性便秘、慢性咳嗽等；其中肥胖、慢性便秘和慢性咳嗽是可干预的，应作为健康教育干预来预防POP发生。尽管阴道分娩尤其是产钳助产是发生POP的高危因素，但是剖宫产术并不能完全预防远期盆底功能障碍性疾病的发生。需要对病史、症状、病理解剖、电生理和骨盆腹部、尿路和下肢动态进行全面分析，以便作出明确诊断。如果病人得不到及时的诊断和治疗，他们往往会发展成为中度和重度盆底功能及障碍性疾病，严重影响患者的生活。女性盆腔功能障碍的治疗包括保守治疗、功能锻炼及手术治疗。

一、盆底解剖和功能的新认识和手术原则

1.对于盆底解剖和功能的新的认识

(1)腔室理论。特征:盆底底部垂直分为三个空间:前、中、后；从横向来看，现代骨盆解剖将阴道支撑轴分为三个层次:上支撑结构(主要关节的子宫韧带)、外支撑结构(肛门肌肉质量和直肠阴道粘膜)和远端支撑结构(会阴体和括约肌)。(2)盆底整体理论。由Petros(澳大利亚)提议，主要内容是盆底肌肉和器官作为一个整体机械系统参与尿道关闭机制。因此，治疗的根本问题是通过解剖学康复进行功能恢复，而传统的治疗方法既没有考虑到这一点，也无法实现这一点。(3)吊床理论。该稳定结构的一个重要组成部分是，根据先验理论，能否保持尿路封闭压力取决于压力沿支撑节点和阴道前壁向膀胱颈部和周围尿路的有效传递。如果这种支撑结构被破坏，尿路阴道收缩的力量就会减弱。

2.新的手术的原则和目标

(1)盆底手术的基本原则——3R原则。即维持解剖或缺损修复(保留)、结构重建和应用置换。(2)“一日医疗”原则。因此，缝合阴道黏膜时要避免过度紧张，避免阴道切开，避免会阴皮肤切开，避免阴道壁膀胱颈区紧张，选择吊带代替受损韧带，促进功能恢复。(3)个性化原则。术前对盆底功能障碍进行准确定位和评估，制定全面、个性化的手术方案，根据患者的身体状况、经济状况和对未来生活质量的预期，选择最合理的手术方式。(4)手术目标。恢复解剖，恢复功能，微创。

二、手术治疗方式

1.传统阴道手术及相关改良术式

（1）阴道前壁修补术

该技术适用于简单前腔缺陷引起的阴道前壁脱垂。从骨盆底部支撑的解剖学角度来看，阴道前壁破裂往往伴随膀胱扩张，主要原因是耻骨宫颈筋膜过度拉伸所致。传统手术修复的关键是切除超拉伸组织，缝合阴道前壁，以恢复或接近正常解剖结构。传统的阴道前壁修复简单、安全、经济，但无法完全加固骨盆。修补后的阴道前壁组织仍较薄弱，手术后复发率很高。长期术后随访表明，17%的阴道前壁修复后复发的病人接受了新的手术，单纯的阴道前壁修复只带来有限的改善。

（2）阴道旁修补术（VPVR）

Richardson1993年进行的一项研究证实，有些病人膀胱炎症是阴道侧缺损所致，因此建议VPVR治疗阴道增生。这是阴道前壁修复的补充治疗，并伴有阴道损伤闭合。国家研究人员采用阴道VPVR桥接缝合治疗阴道脱垂28例。最近，客观治愈率为89.28%，手术最近取得了良好的临床效果。因此建议有单纯阴道前壁的患者用阴道修复阴道前壁，使用VPVR降低术后复发率。

（3）经阴道全子宫切除+阴道前后壁修补术

适用于严重子宫脱垂患者，前后伴有阴道脱垂，无需生育。全子宫切除术后盆底中心缺乏子宫支撑，便于盆底中心形成断层。子宫切除前后阴道损伤和排泄物较多，复发率在30%至40%之间。因此，改进阴道子宫切除术后骶骨韧带阴道末端悬吊技术，有利于保持正常的阴道解剖和轴向关系，减少术后复发。

（4）阴道封闭术

全子宫切除术后阴道穹窿脱垂的老年患者应用阴道全封闭术。方法从处女膜内侧3cm处分离阴道穹窿阴道前后壁粘膜，取出分离粘膜缝合，完全封闭阴道。半阴道封闭术适用于严重子宫脱垂患者，年龄大，无性生活要求且有合并症的患者。该手术切除阴道壁中间黏膜，保留部分双侧阴道黏膜，保留两侧两条纵向通道。文献报道治愈率接近100%。阴道封闭术具有创伤相对小、手术时间短、恢复时间快等优点。主要适用于年龄大、性生活无要求、不能接受大手术的老年女性。

2.腹腔镜手术

（1）LSC

它被认为是治疗盆腔发育不良的最佳手术方法之一。手术采用人工合成网片，将子宫或阴道残端向上提拉，将其固定在臀部S2至S4前的纵韧带上，使骨盆结构恢复或接近正常解剖位置，保持正常阴道轴和长度，保持正常生理结构。研究表明，客观治愈率为90.5%，手术后性满足率高达88.8%。这样做相对简单，效果显而易见。它可以作为单纯骨盆型腔患者的首选没有进行任何研究来确定LSC和ssls的干预方法可以提高病人的满意度。

（2）腹腔镜下子宫骶骨韧带缩短固定术

保留子宫的宫骶韧带可保持骨盆底部组织支撑结构的完整性，但适应证的范围有限，适用于需要长期增加腹部压力的病人，如子宫保留、髋关节置换和无慢性咳嗽。目前没有腹腔镜下宫骶韧带缩短固定手术复发的统计数据。

3.全盆底重建术

（1）经阴道植入网片盆底重建术（TVM）

2004年Prolift全盆底网片修补系统上市，基于植入聚丙烯材料的网片（MESH）和吊带（Sling）的新型盆底重建手术，是一项革新的微创植入性外科治疗手段，包括PROLIFT盆底修复系统等各种微创穿刺悬吊系统。新型盆底重建手术需要将特殊设计的软性聚丙烯网片植入盆底，以重聚盆底的支撑力。聚丙烯网片的植入被设计成一种微创技术，仅需在阴道中切个很小伤口即可进行，并能保留子宫。因此，TVM明显优于传统阴道修复做法，术后复发率低。

（2）腹腔镜下全盆底重建术

随着腹腔镜技术的迅速发展，腹腔镜逐渐取代了大部分开腹手术，以前的一些阴道手术也得以进行。2008年，就腹腔镜下盆底的重建问题进行了详细讨论。传统的骨盆底重建是通过阴道进行的，有些手术是在肉眼看不到的情况下进行的，造成血管和神经损伤的可能性很高。与TVM盆底底部修复相比，腹腔镜盆底底部修复是一种直接靶向手术，具有放大作用、视野更广、更清晰、更精确的出血点效果。腹腔镜手术由于阴道内没有切口，暴露的可能性较低，对阴道弹性和阴道轴象影响较小，对性功能影响较小，适合年轻患者使用。但是，由于手术深度的原因，重建盆底腹腔镜基础手术很难进行，需要高水平的手术技能，因此需要掌握腹腔镜手术技能。

结束语

综上所述，近年来，随着盆底解剖研究的深入和手术概念的更新，PFD手术呈现出一种多样化的趋势，其基础是新材料的迅速开发和改进，手术方法的选择有所增加，但患者个人化方面存在很大差异，因此依据患者实际情况有必要作出选择。

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