质量控制在病案管理工作中的应用价值

质量控制在病案管理工作中的应用价值

普布顿珠

西藏山南市人民医院 医务科 西藏 山南 856000

摘要：目的：探究质量控制在病案管理工作中的应用价值。方法：随机抽取本院20个科室，并分为两个组别，形成一个采取质量控制的实验对照组和不采取质量控制的常规对照组，并对两个组别科室内档案管理效果进行对比分析。结果：开展相应实验并对实验数据进行分析比对后，有效发现实验对照组所表现出的科室内病案管理质量中，甲级病案率升高比例以及乙级病案率降低比例和丙级病案发生比例等数据，均要比常规对照组优秀，统计学表现为P＜0.05。结论：综上，对科室内的病案管理方式中，开展有效的质量控制，可以显著提高对应病案管理质量，故值得参考。

关键词：科室;病案管理;质量控制

病案即我们常说的病历，是医务工作人员对于患者所发生的疾病情况以及医院就诊情况等活动过程的一种记录，即是对过往临床实践工作的总结，又是后续探索疾病规律以及处理可能发生的医疗纠纷的法律依据^[1]。病案不管对于医疗预防还是教学科研甚至医院管理等多方面而言，都存在着重要作用，由此可见，对其相应质量要求必然需要达到既定标准。因此本次实验为探究质量控制在病案管理工作中的应用价值，随机抽取本院20个科室，并分为两个组别，现研究结果报告如下：

1资料与方法

1.1一般资料

随机抽取本院20个科室，并分为两个组别，形成一个采取质量控制的实验对照组和不采取质量控制的常规对照组，两组科室相关工作人员基本情况无显著差异，不会对实验结果造成客观影响。

1.2方法

常规对照组未开展相应质量管控。

实验对照组开展专项质量控制，由科室内相关负责人员共同形成专项质量控制小组，结合医院实际情况以及2018年度不良病案情况，对本次实验活动中的项目目的进行进一步明确。设定以提高病案质量为主要目标。随后对可能引起病案质量降低的因素进行归纳分析。并有效对组内所有成员进行专业知识以及专业技能提升。最后根据相应归纳分析总结出的影响病案质量的因素，进行对应质量控制方案进行设定，同时根据方案中各项环节，设定对应负责人员。而后开展首次实施。在实施过程中定期归纳实施情况，及时调整以及质量控制方案。

本次实验时间段为2019年1月-2020年1月。收集此时间段两个科室各自病案，而后进行对应病案质量评价。常规对照组收集14222份病案，实验对照组收集15346份病案。

1.3观察指标

对比两组实际病案质量。根据上级部门对病案质量进行评估，评估主要包括病案首页、入院记录、辅助检查、病程记录、出院记录和书写要求等6个方面。分数≥95分称为甲级病案，分数在75～95分的为乙级病案，分数＜75分的为丙级病案。

1.4统计学分析

采用非常专业的统计学软件是SPSS 23.0软件系统。对本次实验进行准确可靠的数据验证。

2结果

2.1对比两组病案质量情况

开展相应实验并对实验数据进行分析比对后，有效发现实验对照组所表现出的科室内病案管理质量中，甲级病案率升高比例以及乙级病案率降低比例和丙级病案发生比例等数据，均要比常规对照组优秀，统计学表现为P＜0.05。详见下表1。

表1 两组病案质量情况对比

3讨论

病案的作用在多方面都有体现，其更是国家层面的宝贵财富，故而医护人员在书写病理时一定要做到实事求是、严肃认真、科学严谨、一丝不苟的基本要求。但是在实际临床工作中，还是存在一定不合格病案，即为常规所说的丙级病案。这一部分病案的存在，从根本而言属于一定隐患。不管是对于医疗、预防、教学、科研、医院管理、法律纠纷，甚至国家层面^[2]。

因此，本文针对性的形成质量控制专项执行小组。促进并监督护理措施有效执行，对2018年度实际丙级病案进行归纳分析，发现不达标的因素，按照比重依次为未区分字母大小写、首次主治医师查房缺少鉴别诊断、无患者或家属签字、病例缺损或少页、书写过于潦草、病历缺失或少页、病历被破坏，无法有效辨认，几个方面，故而针对性的进行质量控制措施的简历，并落实执行，在实施过程中定期归纳实施情况，及时调整以及完善质量控制方案。并根据要求，对涉及到的工作人员进行所需求的专业技能培训。设定相应奖罚制度，重奖励，轻处罚，引导工作人员化被动为主动。有效对既定质量控制方案进行执行。专项质量控制执行小组结合科室实际情况，让科室每日一次自我汇报，小组三天一次小检查，七天一次大检查，不定期抽查，监督工作人员对相应质量控制方案落实情况。分析执行程度，对每一次检查做到相应记录。做到有数据可作为后期工作参考。每一个月进行一次集体工作汇总，对现有质量控制工作情况进行问题解决以及方案改进，以求达到的是最适合且高效的质量控制方案

^[3]。

在执行过程中，基本重点可以概括为以下几点：首先要集体提高相关医护人员的法律意识，病案的存在即是患者层面对医护工作不满的参考证据，更是医护人员一旦发生医患纠纷的一个自我证据。故而不管从哪一个方面而言，高质量的医案，是保障医患双方合法权益的关键。故而首先要让医护工作人员本身正确认识到病案的重要性^[4]。

其次，对相关业务流程进行改进，包括病案的书写、审核、存档等环节要结合各科室实际情况进行调整以及重组，使相应措施能够更加简便且准确。提高书写速度和准确率，对医案格式进行设计调整，对于一些剂量单位，结合科室实际需求进行预先打印，防止出现大小写异常问题。并结合科室情况，配置录音笔，因为有的情况，比如手术科室，由于紧张或首要任务为抢救患者，造成无法及时有效书写相关内容，而需要后续补写，这种情况准确度就可能下降，故而给予录音设备，在这种情况下，可以自行将内容先行录制，防止事后病案书写出现差距^[5]。

将相关措施有效开展，在结合研究结果显示：开展相应实验并对实验数据进行分析比对后，有效发现实验对照组所表现出的科室内病案管理质量中，甲级病案率升高比例以及乙级病案率降低比例和丙级病案发生比例等数据，均要比常规对照组优秀，统计学表现为P＜0.05。

综上，对科室内的病案管理方式中，开展有效的质量控制，可以显著提高对应病案管理质量，故值得参考。

参考文献

[1] 李静雅. 精细化质量控制模式在医院病案管理工作中的应用价值分析[J]. 2021, 5(5):3.

[2] 谢春苗. 精细化质量控制模式在医院病案管理工作中的应用价值分析[J]. 四川解剖学杂志, 2020(2):2.

[3] 赵书玲. 精细化质量控制模式在病案管理工作中的应用价值分析[J]. 2020, 18(3):2.

[4] 李桂嵚. 质量控制在病案管理工作中的应用[J]. 2022, 18(7):2.

[5] 李丹, 贺丹. 质量控制在病案管理工作中的应用效果分析[J]. 养生保健指南 2020, 9(3):1.