华法林致自发性小肠壁内血肿误诊分析并文献复习

华法林致自发性小肠壁内血肿误诊分析 并文献复习

黄迎运

南京梅山医院放射科 ， 主治医师 210000

【关键词】血肿；小肠；华法林

华法林为双香豆素类口服抗凝药，治疗窗口小且个体差异较大，主要的不良反应是出血，如鼻、牙龈、泌尿系等部位出血，自发性小肠壁内血肿(spontaneous intramural small bowel hematoma，SISBH)较罕见，国内外鲜有报道^[1]。华法林所致SISBH可并发肠梗阻、肠套叠，甚至肠坏死等急腹症，严重者可危及生命^[2]。现笔者对１例病变进行分析其临床及影像表现，并复习文献资料学习，旨在总结其临床及影像特征，提高对本疾病的认识，做到早诊断、早治疗，避免不必要的手术探查及肠段切除术。

1.临床资料

患者，男，86 岁，因“脐周疼痛伴腹泻3 d，加重伴便血1d”入院。查体：腹部稍膨隆，腹肌稍紧张，有压痛，反跳痛，左下腹较剧烈，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃。既往因冠心病、房颤口服华法林抗凝治疗20天；10年前因肠套叠行回盲部切除术。入院急查血常规：血红蛋白(HGB)134g/L，白细胞计数7.8×10^9/L，中性粒细胞百分比78.2%。凝血四项：凝血酶原标准化比值（INR）15.17(正常参考值0.8～1.5)，活化部分凝血活酶时间（APTT)106.0 s(正常参考值28～41 s)，凝血酶原时间(PT)139.4 s(正常参考值11.5～14.5s)。

2. CT表现

原发征象：CT示左下腹两段小肠壁呈环形、弥漫性均匀中度增厚(图1),较厚处约1.5cm，空回肠均可见累及，累及长度分别约22cm、20cm；肠壁密度增高，平均CT值为38.2HU(33.0～43.4HU），肠壁密度以全层增高为主，局部黏膜下层密度增高明显，肠管垂直切面可见同心圆(图2)。增强CT扫描肠壁病变处黏膜层和浆膜层明显强化，肠壁中间无明显强化，肠壁分层显示更加清晰，肠管垂直切面呈“靶征”，门静脉期最清晰(图3)。

继发征象：病变处肠腔不同程度狭窄，病变近端肠管积液、积气，可见气液平，部分肠腔轻度扩张(约3.1cm)(图1,4)。受累小肠周围及相应肠系膜区脂肪密度增高、模糊，可见条片状高密度影，CT值约44HU(图3)。脾周、盆腔可见液体密度影，CT值约24～40HU,为血性液体(图4)。

血管情况：本例患者增强扫描动脉期肠系膜上动脉起始处见局限性非钙化斑块，管腔呈中度狭窄(图5)，余血管未见明显狭窄。

3.治疗情况

本病例一经确诊后，立即停用华法林，给予维生素 K1及新鲜冰冻血浆等正确的对症支持治疗，监测INR。患者第2天腹痛稍有缓解，4天后腹痛基本缓解，9天后INR 1.49，APTT 28.8s恢复正常，PT明显缩短至16.6 s。5天后复查CT，小肠壁内血肿吸收、消失，肠系膜区及腹、盆腔积血吸收明显(图6)。

4. 讨论

华法林抗凝治疗引起的出血为常见的不良反应，但导致自发性小肠壁内血肿(SISBH)较罕见，Bettler 等^[3]报道其发生概率为0.04%，好发于老年男性,绝大多数患者因腹痛就诊^[4,5]。自发性小肠壁内血肿(SISBH)常累及回肠，其次为回肠、十二指肠^[6]。其出血部位通常起源于黏膜下层的小血管缓慢出血，出血范围可扩展至肠壁全层，导致肠壁肿胀、增厚，肠壁的血液渗漏引起积血，CT上则表现为肠壁均匀增厚，密度增高。肠系膜、腹膜后也可发生出血，常合并腹腔积血^［2,5］。该病经明确诊断，内科保守治疗，绝大多数肠壁血肿可短时间内消失，肠道功能恢复，但对此病认识不足时，极易误诊，延误治疗时机，Maher 等^[7]报道，典型的CT表现或剖腹探查可明确诊断，因此应提高对本病的认识，制定正确的治疗方案，避免手术探查。

自发性小肠壁内血肿(SISBH)的CT表现具有特征性，包括肠壁环形、弥漫性均匀增厚及肠壁密度增高等原发征象，肠周脂肪间隙模糊及肠系膜区积血、腹盆腔积血、肠腔狭窄及肠梗阻等继发征象，于肠管垂直切面可表现为“靶征”，增强扫描肠壁最内层黏膜层和最外层浆膜层明显强化，肠壁中间无明显强化，“靶征”显示更加清晰。本病例和大多数报道一致^[2,5,8,9]，­笔者认为本病最具代表性的CT表现为肠壁密度增高、肠系膜区及腹、盆腔积血。

鉴别诊断：(1)本病例肠系膜上动脉起始处中度狭窄，因此需要于缺血性肠病鉴别，后者肠壁水肿较轻，肠壁密度无明显增高，腹腔积液常为水样密度。增强CT扫描可见血管狭窄，肠壁强化程度减弱或无强化，肠壁积气及门静脉积气提示肠壁缺血坏死，当肠壁坏死范围较大时，血肌酸激酶水平可明显升高^[10].(2)炎性肠病（Crohn 病）：常见于青壮年，回肠末端和右半结肠为好发部位，肠壁增厚及肠腔狭窄呈节段性分布，肠系膜血管呈“梳征”，可伴肠系膜淋巴结肿大，严重者可有瘘道或脓肿形成

^[11]。(3)创伤性肠壁血肿: 多见于儿童，常表现为肠壁的局限性高密度肿块，向腔内和/或腔外凸出，一般患者有明确外伤史，部分病例可同时伴有其他腹部脏器的损伤。(4)小肠淋巴瘤：特征表现为肠壁明显增厚，管腔呈动脉瘤样扩张，但较少出现肠梗阻，肠周一般无渗出性改变，淋巴结可见肿大。

总之，对于正在接受抗凝药物治疗的患者，临床表现为急性腹痛且伴凝血功能异常者，伴或不伴便血，CT检查示肠壁环形、弥漫性均匀增厚，肠壁密度增高，肠系膜区及腹腔积血时，应高度警惕华法林所致SISBH的可能。早期积极予对症支持治疗，并密切观察患者体征，一旦症状加重或出现血流动力学改变，应立即剖腹探查。

参考文献

1. Abdel Samie A，Sun Ｒ，Huber A，et al．Spontaneous intramural small-bowel hematoma secondary to anticoagulant therapy: a case series［J］．Med Klin Intensivmed Notfmed ，2013，108: 144-148．

2. 许永明,杨志辉,梁雯雯,等. 华法林过量引起自发性小肠壁内血肿的CT表现及其临床价值[J]. 临床放射学杂志,2015(5).

3.Bettler S，Montani S，Bachmann F． Incidence of intramural digestive system hematomain anticoagulation: epidemiologic study and clinical aspects of 59 cases observed in Switzerland ( 1970～1975)［J］。Schweiz Med Wochenschr，1983，113: 630-636．

4.Sorbello MP，Utiyama EM，Parreira JG，et al． Spontaneous intramural small bowel hematoma induced by anticoagulant therapy: review and case report［J］．Clinics，2007，62: 785-790．

5.许永明,杨志辉,梁雯雯,等.华法林过量引起自发性小肠壁内血肿的CT表现及其临床价值[J].临床放射学杂志,2015,34

(5):75-76.

6.Altikaya N，Parlakgüms A，Demir S，et al． Small bowel obstruction caused by intramural hematoma sencondry to warfarin therapy: a report of two cases［J］．Turk J Gastroenterol，2011，22: 199-202．

7.Maher A，Joseph M，Kevin W． Spontaneous Intramural Small-Bowel Hematoma: Imaging Findings and Outcome［J］． AJＲ，2002，179: 1389-1394．

8.王君松,丁有泉,傅洁婷.64 层螺旋 CT 在华法林致白发性小肠壁内血肿诊断中的临床价值 [J]. 现代实用医学,2018,30 (1):16-18.

9.王新宇,刘光宇. 华法林过量致自发性小肠壁内血肿的MSCT表现[J]. 医学信息,2018(21).

10.吕和平,倪海真,黄景勇,等. 肌酸激酶及CT血管造影检查评估肠系膜上动脉栓塞的短期预后[J]. 中华消化外科杂志,2016(8).

11.周杰,刘得超,周智洋. 克罗恩病外科并发症的影像学特征[J]. 中华消化外科杂志,2016(12).

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图1:CT矢状位示左下腹两段小肠壁呈环形、弥漫性均匀中度增厚，肠腔狭窄（白箭），近端肠管轻度扩张，伴积气、积液（黑箭）。

图2:肠壁密度增高，黏膜下层较为明显，垂直切面呈同心圆征。

图3:增强CT扫描门静脉期病变处肠壁黏膜层和浆膜层明显强化，“靶征”更为加明显，受累小肠周围可见条片状高密度影，CT值约44HU（白弯箭）。

图4:盆腔积血，CT值约24～40HU（白箭）；近端肠管可见气夜平（黑箭）。

图5:增强扫描动脉期肠系膜上动脉起始处见局限性非钙化斑块，管腔呈中度狭窄（白箭）。

图6:小肠壁内血肿吸收、消失，肠系膜区及腹、盆腔积血吸收明显，肠系膜周围脂肪模糊明显减轻(白箭)。