医院医保基金精细化管理模式研究

医院医保基金精细化管理模式研究

陈月明

江苏省启东市妇幼保健院， 江苏 启东 226200

【摘要】医保基金是我国医疗保障体系的物质基础，其使用效率、安全性将直接影响我国医保制度的实行，并关系到人民群众的切实利益。基于此，文章以保障医保基金安全使用、提升医保基金使用效率为目标，从精细化预算分解、精细化支付方式、精细化监管及精细化考核四大维度探究医院医保基金精细化管理模式，以供参考。

【关键词】医院；医保基金；精细化管理模式；管控环节

2021年5月1日正式实施的《医疗保障基金使用监管条例》中着重强调要“加强医保基金安全保障、促进医保基金的有效使用。”医保基金作为我国医疗保障体系的物质基础，关系到各项医疗保障措施的落地、落实，更关乎广大公民的医疗保障合法权益。但医疗保障基金使用主体多、管控环节分散、监管难度较大，任一环节出现问题或风险防范不到位都会降低医保基金的使用效率，甚至会威胁医保基金的安全性。为此，如何转变粗放的医保基金管理方式，以精细化管理理念为引领完善医保基金管理制度、健全医保基金安全保障措施、不断提升医保基金管理水平已经成为一项重要的研究课题。

1. 加强预算管理，精细化分解医保基金预算

精细化管理是一项以降低成本、提升效益为目标的管理理念，在医院医保基金精细化管理模式中，加强预算管理，发挥预算的引领、指导与约束作用，能够以预算为目标规范各科室的医疗卫生服务行为，实现对医保基金管理目标的有效分解。因此，要以完善的预算管理为前提条件，制定医院级、科室级、单病种级诊疗费用预算总额，实现对医疗卫生服务行为、住院等各项费用的调控，对医疗保险基金的使用起到约束与监督的作用。同时，按照预算总额，遵循超额分担的基本原则，结合特色学科建设需求、各科室医疗卫生服务类别及技术难度、患者特点等制定差异化、针对性、精准化的科室预算指标，运用医保基金管理系统对参保病人的各项费用进行拆分，实行年度弹性结算，根据历史医保数据，按照各科室、各月申报的医保金额对医保基金进行分解，以此实现对各科室的精准管控^[1]。

2. 突出专科特色，促进医保基金精细化使用

伴随着参保患者数量规模的不断扩大，传统按照就诊人数进行医保定额划分的基金管理方式已经难以满足实际需求，并且不能切实维护参保患者的合法权益。在此种情况下亟需采取更具针对性与个性化的医保基金使用方式。医院可以与相关主管部门沟通，汇报医院收治的参保患者基础信息、参保患者的治疗需求等，将按数量的医保基金支付方式转化为按就诊人次与就诊率相结合的医保基金支付方式，以此提升医保基金的使用效率。与此同时，为保障参保人员的合法权益，推进医保基金的使用更为合理，杜绝不合理收费、不合理诊疗及不合理用药等不良现象，在优化医保基金支付方式的同时建立与之相配套的药品使用管理制度、辅助检查项目管理制度等，进一步规范各科室的医疗卫生服务行为，在确保患者得到有效治疗的前提下减轻患者的就诊压力，通过建立参保项目专用药品库、制定辅助检查项目频次及内容标准等方式促进医保基金精细化使用，贯彻落实《医疗保障基金使用监管条例》相关要求。

3. 强化技术助力，精细化监管医保基金数据

医院医保基金精细化管理模式的实施与构建离不开医疗数据的统计、分析，更依赖于强大的数据通信与计算能力，才能够对医疗全过程的成本进行精准化管控。在医院医保基金精细化管理模式中，要由结果管控转变为全过程管理，实行动态化、持续化与常态化的医保基金使用管理，经常性开展自查自纠活动，并借助信息技术、大数据手段、计算机系统等全面采集医疗服务过程中的成本信息，做好数据采集与挖掘，对医保基金管理模式的实效性进行综合评价，及时发现现行医保基金管理制度、方法中存在的问题并予以改进。同时，积极推行按疾病诊断相关分组的付费方式，打通医院内部HIS、电子病历、医保管理、资源管理等各个系统之间的数据链路，注重发挥各科室间的协调性，按照单病种归集医疗成本，探索有效控制医疗成本的科学方法，支持各科室随时查询医保基金相关信息，分析医疗成本过高问题产生的原因，并通过多措并举以解决问题，在信息技术的支持下加大对医保基金的监管力度^[2]。

4. 重视激励作用，实施各科室精细化考核

医院医保基金精细化管理模式的构建与实施，依靠各科室人员的积极性与主动性，并且需要各科室间相互监督、相互协作，以促进医保基金管理目标的落地、落实。因此建议医院在下达科室医保基金预算目标的同时开展绩效管理，同步下达绩效目标及绩效考核指标体系，将医保基金使用情况纳入到各科室人员的绩效管理中，倒逼各科室人员注重医保基金的安全性及规范使用。同时，保证预算管理、绩效管理在分析、反馈及评价上同步执行，及时对比分析医保基金预算定额与实际的基金使用情况，对二者差异的产生进行正确归因并追究相关人员责任，指导相关科室采取有效方法解决现实问题，以此避免预算管理与绩效考核“两张皮”，充分发挥绩效管理的约束作用。此外，在绩效考核上适度向重点诊疗技术倾斜，针对医院的重点诊疗技术实行指标补偿政策，以此实现医保基金使用的精准、可控与安全。

五、结束语

精细化管理理念在医院医保基金管理中的运用可以保证医保基金的安全性，提高医保基金的使用效率，并促进医院全面深刻改革。因此要加强预算管理以精细化分解医保基金预算，突出学科特色以促进医保基金精细化使用，积极运用信息技术及大数据手段等以精细化监管医保基金数据，并且要重视激励作用、确保预算管理与绩效管理同步实施，以实施各科室精细化考核，促进医院医保基金使用的安全、精细与可控。

参考文献

[1]赵汝成,周行涛,席淑新,等.三级医院医保精细化管理体系初探与展望[J].现代医院,2021,22(02):175-177.

[2]赵宁,朱晓舟,李娟,等.基于精细化管理的医院医保基金监管探索与实践[J].江苏卫生事业管理,2021,32(07):933-935.