一例晚期胰腺恶性肿瘤患者进行安宁疗护五觉照护的经验

一例晚期胰腺恶性肿瘤患者 进行安宁疗护五觉照护的 经验

张鑫焱 吕茵茵 通讯作者 李硕 路桂军

清华大学附属北京清华长庚医院 102218

摘要：本文描述一位胰腺恶性肿瘤患者接受安宁共照的护理经验。护理期间为2021年8月16日至2021年10月25日，运用Gordon十一项健康功能型态为评估架构，由观察、身体评估与会谈等方式收集资料，确认个案主要的护理问题有1.疼痛；2.口腔黏膜受损；3.腹胀；4. 死亡焦虑。在照护过程中，与个案建立信任关系，给予陪伴、倾听、关怀，鼓励表达内心想法并提供表达的机会，安宁共照师与原医疗团队通过安宁常规照护中的舒适护理、症状控制的同时并强调了五觉照护，视觉、听觉、触觉、味觉、嗅觉照护。以药物及非药物治疗减轻疼痛并共同陪伴个案、倾听内心的困扰，缓解躯体不适以及引导个案抒发焦虑、痛苦等负面情绪，让患者在面对最后的生命阶段，能与最亲爱的家人四道人生，接受死亡的可能并获得心灵平静。希望由此五觉护理经验能，提供照护临床末期病人身、心、社、灵需求的参考。

关键词：胰腺恶性肿瘤 安宁疗护 五觉照护

2008年全球癌症死亡病例约为760万，2018年全球癌症死亡病例约960万，增长了26．3％,2018年与2008年相比，男性及女性癌症死因增长最快均为胰腺癌，十年间分别增长了64．5％及61．41％^[1,2]。中国国家癌症中心最新统计数据亦证实，胰腺癌居中国城市男性恶性肿瘤发病率的第 8 位，居大城市（如北京、上海）人群恶性肿瘤死亡率的第6位^［3‐4］。在我国，临终关怀、姑息医学、舒缓治疗统称为安宁疗护，安宁疗护是指以临终病人和家属为中心，以多学科团队协作模式进行的实践，主要内容包括疼痛及其他生理症状的控制、心理、社会和精神支持等全方位的照护^[5]。

1. 文献查证

1胰腺癌末期患者生理层面照护

胰腺属于腹膜后位器官，大量神经丛包绕在胰腺周围，使其具有丰富的神经组织。分布在胰腺的神经对胰腺的内外分泌、内脏反射和疼痛反应等起着重要作用^［6］难以忍受的剧烈疼痛是胰腺癌患者的常见症状，胰腺癌癌性疼痛的主要原因是由于癌细胞对周围和(或)中枢神经系统、原发和(或)继发性的入侵损害，以及癌细胞引起的胰腺功能障碍或短暂性紊乱^［7］胰腺癌患者常常具有左上腹疼痛的特点，而且在背部呈带状放射^［8］。胰腺癌癌性疼痛属于癌症引起的内脏痛，相比于躯体痛，内脏痛具有以下特点: (1) 伴有运动和自主神经反射； (2) 伴有牵涉痛；(3) 范围弥漫、定位不明确；(4)并非都与内脏损伤有关^［9］。癌细胞对神经的侵袭于胰腺癌引起的神经病理性疼痛具有重要影响^［10］，胰腺周围神经分布复杂，多条信号通路和信号分子参与了胰腺癌神经病理性疼痛的发生和发展，并且胰腺肿瘤细胞对周围神经的侵袭以及新生血管的生长等因素都对胰腺癌痛的感知和传递有重要影响。应用多靶点镇痛药物，并联合中医、手术、介入、神经阻滞和心理干预等多种方法综合治疗，减轻患者的痛苦和提高患者的生活质量^[11]。国内外多数研究表明，生命末期病人最常见的症状群包括乏力、疼痛、睡眠不安，晚期肿瘤病人常见症状前5位是疲乏、记忆力下降、睡眠障碍、疼痛、食欲下降^[12]。消化系统癌症病人常见4个症状群，即身心症状群（疼痛、睡眠不安、苦恼、悲伤）；能量不足症状群（疲乏、食欲不振、口干）；消化道症状群（恶心、呕吐）；神经毒性症状群（健忘、麻木）^[13]。

2五觉照护

人类自身的 “五觉”——视觉、听觉、味觉、触觉、嗅觉是人类认识外部世界的基础和媒介。它们既是人的基本生理构成，也是认识世界和后天学习的重要支持 ，是人类思维形成 ，文化科技不断进步以及与外界交换信息的重要中介 。对人的物理层次和心理层次的双重满足和关怀的提出说明人文关怀的核心是满足于人 ，即 “以人为本”。人文关怀是对人的生存状况的关心、对人的尊严与符合人性的生活条件的肯定 ，对人类的解放与自由的追求。即是关注人的生存与发展，是关心人 、爱护人、尊重人，对人同理与共情。五行学说源于春秋时期 “五材”构成宇宙世界的唯物思想，而“五行”最早见于 《洛书》，该书记载: “五行：一曰水，二曰火，三曰木，四曰金，五曰土^［14］。这是古代中国哲学取象比类思维的表达方式，也包含着以物质系统构成论认识自然关系的思想，形成了重视宏观和系统关系的中国学术传统。《黄帝内经》将五行理论与藏象理论结合起来，实则是将五行的系统思维方式引入藏象理论的构建中，用五行类比五脏的生理、病理，形成了中医五行思维模式，以 “天人合一”的角度来认识人体内五脏、六腑、五官以及其他物质功能的关系。每种感知不是孤立存在的，往往他们之间会有相互呼应和促进的关系。

二、临床资料

患者为老年女性,慢性病程。2021年1月,患者因发现胰淀粉酶异常,行MRI检查提示,胰头占位并胰管扩张,于2021年1月22日行根治性胰十二指肠切除术[Whipple手术]；肠粘连松解术；支架取出术；术后病理报告:大部分为胰腺伴破骨样巨细胞的未分化癌,部分呈中一低分化腺癌(约10%)，肿瘤大小3.0×2.0×2.0cm；癌组织未累及胆总管及十二指肠,十二指肠腔可见一枚癌结节(直径0.5cm）。患者规律应用胸腺肽及PD-1治疗,定期复查。2021年7月,患者出现腹痛,以右侧为著,患者自觉疼痛逐渐加重,2021年7月17日行PET-CT检查提示:腹盆腔多发代谢活跃灶,以大网膜,腹膜为著,考虑转移瘤。后于我院肝胆科住院治疗,给予镇痛,营养支持等对症治疗后,症状改善不明显。

三、护理评估：本文运用Gordon十一项功能性健康型态评估方法，进行整理性护理评估。

1健康感受-健康处理型态

患者入院36.0℃,脉搏94次/分,呼吸18次/分,血压109/74mmHg。神志清晰，自主体位，痛苦表情，面容消瘦，口唇干裂，轮椅推入病房，查体合作。患者腹部胀痛，右上腹皮肤水肿，局部皮温较左侧升高，肢体移动时疼痛显著，数字评分法(numerical rating scale , NRS)5分。既往无慢性病史。

2营养代谢型态

患者身高162.5cm、体重38.5kg，BMI指数为14.6，重度营养不良风险，入院检查白蛋白34.9g/L，属于低蛋白血症。

3排泄型态

患者每1-2天大便一次，质软。小便每日约1000ml,颜色黄。

4活动运动型态

患者入院后生活基本自理 ，日常生活能力评分95分，患者在排便前后腹痛明显。

5休息睡眠型态

患者入院后自诉睡眠不佳，全身不适及腹部胀痛造成睡眠不佳。

6认知感受型态

患者本人表示疾病完全知晓病情及病情预后，多次表述希望在最后阶段没有痛苦的离开。

7自我感受、自我概念型态

患者自述：患者在家庭里是老大，很有责任心，把弟弟妹妹们照顾的非常好，对工作也十分负责，只想在最后期间见到远在加拿大的女儿及在丹麦的小妹妹，曾当过警察也当过病理科医生，在显微镜下见过肿瘤细胞疯狂生长的样子，自己心理有准备，如果有机会想回长期居住的深圳看看。

8角色人际关系型态

患者出生于北京，长期居住深圳，女儿在加拿大定居，大妹妹定居在丹麦，退休后因治病与母亲、小妹妹及弟弟居住在北京，与弟弟妹妹关系亲密，父亲已故。

9性生殖型态

患者离异，育有一女。

10应对、压力、难受型态

患者本人有较丰富的医学专业知识，在女儿未进入医院陪伴前主要决策者是患者自己，女儿从加拿大返回进入医院陪伴后，主要决策者是女儿。

11价值信念型态

患者无宗教信仰，患者女儿有基督教信仰。

四、健康问题确立与护理计划

经由Gordon十一项功能性健康型态评估，归纳及分析个案的健康护理问题包括：确认个案主要的护理问题有：慢性疼痛/与疾病有关；口腔黏膜受损/与口腔干燥有关；体液过多/与门静脉高压、血浆胶体渗透压降低、钠潴留有关；死亡焦虑/与预感临终带来的痛苦有关。制定护理计划如下：

1慢性疼痛——与疾病进展有关

1.1客观资料：8月21日NRS评分为4分，给予芬太尼透皮贴剂4.2mg使用。

1.2护理目标：每天疼痛NRS评分小于三分，每天爆发疼少于3次。

1.3护理措施：应用疼痛评估量表评估疼痛的的性质、持续的时间等，记录并汇报医生。

1.4效果评价：8月16-9月23日疼痛控制良好，在使用芬太尼透皮贴剂期间偶出现爆发痛遵医嘱给予氨酚羟考酮5mg口服，9月24日起应用PCA镇痛泵控制基本满意，并停用芬太尼透皮贴，NRS评分基本维持2分以下。

2口腔黏膜受损——与口腔干燥有关；

2.1客观资料：患者疼痛时张口呼吸、营养不良及应用阿片类药物有关。

2.2护理目标：保持良好的口腔卫生，无口腔不适感，在院期间不发生口腔感染。

2.3护理措施：根据饮食情况指导正确的口腔护理；在不能刷牙时每日至少两次使用口腔清洁棒及口腔棉枝清洁；并使用口腔喷雾及人工唾液进行湿润，每2小时或需要时在嘴唇上涂润唇膏；避免食用刺激性食物及避免饮用含咖啡因类饮品；每日观察口腔是否有红肿、出血、损伤等情况；环境中使用加湿器增加空气湿度。

2.4效果评价：住院期间未发生口腔感染，口腔干燥明显缓解。

3有管路滑脱的风险——与留置腹腔引流管有关

3.1客观资料：患者因腹腔积液造成腹胀症状，于9月21日在超声引导下腹腔穿刺置管引流术，留置腹腔引流管，引流出淡黄色腹水。

3.2护理目标：住院期间避免出现

3.3护理措施：

做好交接班，认真查看患者的管路。在翻身时先安置好引流袋，防止滑脱。

做好引流管护理。

3.4效果评价： 住院期间未发生脱管。

4有皮肤完整性受损的危险——与消瘦、卧床有关

4.1客观资料：

（1）患者自入院以来卧床（2）双下肢水肿（3）依据Braden压疮风险评分入院为14分，之后逐渐下降为6分（4）患者有痔疮肛周皮肤红（5）更换陪护照护不到位。

4.2护理目标：患者在住院期间不发生压疮

4.3护理措施：

保持皮肤和床单元清洁干燥，及时更换潮湿衣服和被褥。避免局部长期受压，定时翻身。双下肢水肿给予垫软枕，减轻水肿。

4.4效果评价：住院期间未发生压疮。

五、五觉照护

1视觉照护

入院后患者因不想加重家中负担，在病情变化需要人照护时请护工来陪护，逐渐了解到个案想念在加拿大的女儿及见丹麦的大妹妹，因疫情期间除开具亲属的病重证明、入境依防疫要求执行21+7天隔离，患者虽在病房仍未中断与外界联系，利用互联网与家人、朋友进行网络视频，在安宁团队的帮助下，女儿及大妹妹先后抵京完成隔离后入院进行陪护，并于2021年中秋节时与女儿及大妹妹于病房窗前赏月。患者曾于深圳长期居住过，期间表达过如果有机会一定要在回深圳看一看，但因病情原因未能实现，恰逢2021年9月25日孟晚舟女士回国抵达深圳宝安国际机场，病房内三人与8000万人一起“云接机”，患者曾说过：“能和我的家属一起见证孟晚舟女士顺利回国是一件十分有意义的事情，既见证了祖国的强大也回忆起我在深圳所经历事情，缓解了我对深圳的思念之情。”

2听觉照护

患者在前期疼痛症状控制极佳时曾阅读文学并自行录制，放至网络中与周围人交流感受；了解到患者曾陪伴女儿学过钢琴，了解古典音乐，在住院中期患者内心有烦躁时提示家属播放患者喜爱的古典音乐进行缓解患者的情绪；虽然在前期努力帮助患者减小死亡焦虑，鼓励患者和家属都说出自己的期望、讲述生活的故事及对家人的真挚的感情，但住院后期时患者真正面对死亡来临时出现了对自己死亡之后的去处，患者女儿播放通过宗教音乐、安宁团队成员通过让患者听到告慰性的语言来肯定患者的人生意义及死后的去处，帮助减少死亡焦虑情绪。

3触觉照护

患者曾自诉：“曾在某三甲医院确诊胰腺癌准备手术时所住病房内病床床垫都塌了十分硌人、设备陈旧，检查时疼痛无人照顾，被转运人员强行带走。”我院病房床单元整洁舒适，鼓励患者穿着纯棉、舒适、宽松的衣物，患者消瘦，在卧床期间在长期受压部位使用泡沫减压敷料及液体敷料保护皮肤预防压力性损伤，在喷液体敷料在受压部位时以适当的力度配合掌心的温度多加按摩使药物吸收，同时鼓励家属帮助护理，使用按摩时不仅预防压疮同时进行触觉照护使患者感觉仍被照顾、不会有被家庭抛弃的孤独感。在住院后期，因更换的护工经验较少，患者长期卧床，指导护工在保证患者舒适的情况下进行翻身摆位、更换尿不湿等基础照护内容。

4味觉照护

患者曾长期在南方生活不适应北京干燥的天气、加之使用阿片类药物造成口干、鼻腔干燥、食欲下降等情况造成患者进食减少，加之BMI指数为14.6，重度营养不良风险，采用经口进食的基础上使用口服营养补充剂，后期过渡为部分肠外营养到全肠外营养支持。在味觉照护上了解到患者喜爱吃抹茶味蛋糕之类的小点心，前期根据患者消化能力选择患者容易消化的小点心少量、分次进行，满足患者的味蕾需求，在吃完点心后进行温水漱口，缓解患者的口干、口苦的情况。此外营造良好的就餐环境，减少不良气味的干扰；选择碱性食物、酸味食物有助于开胃，如发面饼、山楂、柠檬汁等，少食多餐；避免进食辛辣、刺激、油腻等食物；避免一次性大量饮水、应小口啜饮。虽然因疫情期间少了很多外卖的选择，但医院的食堂也提供可多样的选择，半流质饮食上患者选择过米粥、碎菜肉末粥、蛋黄粥、面条、馄饨、鸡蛋羹、软点心、蒸南瓜；流质饮食选择了米汤、嫩豆腐脑等；在口干合并燥热的情况口含小块果汁冰块、凉罐头食物等。家属应要求冲调和制作了黑芝麻糊、油炒面、甜豆浆、藕粉、橙汁、火龙果汁来增加患者的味觉感受。

5.5嗅觉照护

嗅觉照护上包括保持至少每日两次开窗通风，保证环境空气的清新、喜爱食物的香味、做好清洁工作保证自己及他人都有清新的体味、在日光好时会将被子在病房沙发下晒一晒，让患者闻到阳光的味道。患者在进食家中带来的鸡汤和喜爱的点心后与见到女儿和妹妹时的笑容一样灿烂，味觉与嗅觉照护不仅增加患者生活质量更能通过熟悉的味道体会家庭的温暖。

通过五觉疗法使患者得以被身边人关怀，增加患病后日渐减少的安全感、舒适感以及尊重感。

5. 结论

本文描述一位胰腺恶性肿瘤患者接受安宁疗护的护理经验包括了安宁常规照护中的舒适护理、症状控制的同时并强调了五觉照护，视觉、听觉、触觉、味觉、嗅觉照护。以药物及非药物治疗减轻疼痛并共同陪伴个案、倾听内心的困扰，缓解躯体不适以及引导个案抒发焦虑、痛苦等负面情绪，让患者在面对最后的生命阶段，并且能如愿让最亲近的家属不离不弃的照顾，最大程度的缓解了患者的生理上的不适，减轻死亡恐惧以及满足身、心、社、灵的需求，使得患者获得良好的生命末期的生活质量，达到安宁的善终。希望由此案例的五觉护理经验能，提供照护临床末期病人身、心、社、灵需求的参考，提高患者生命末期的质量的同时降低患者家属的哀伤程度，更加提高护理工作的价值感及降低职业倦怠感。

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