腹腔镜下全腹膜外腹股沟疝修补术对男性腹股沟疝患者睾丸血流动力学指标的影响

腹腔镜下全腹膜外腹股沟疝修补术对男性腹股沟疝患者睾丸血流动力学指标的影响

1. 王欢 2. 陆弦 3. 陈祥凯 4. 李雯 5. 李美霞 6. 王欢通讯作者

1. 湖北石首长恒康复医院 434400

陆弦 2.岳阳市中心医院

陈祥凯 3.石首长恒康复医院

李雯 4.岳阳市中心医院

李美霞 5.岳阳市中心医院

王欢^通讯作者 6.湖南省岳阳市中心医院

摘要：目的：分析腹腔镜下全腹膜外腹股沟疝修补术（Totally Extraperitoneal Prosthesis, TEP）对男性腹股沟疝患者睾丸血流动力学指标的影响。方法：选择我院于2019年8月-2021年8月收治的男性腹股沟疝患者86例为本研究对象，以随机数字法分为观察组与对照组，各43例，对照组：腹腔镜下经腹膜前腹股沟疝修补术（Transabdominal Preperitoneal Prosthesis, TAPP），观察组:TEP，对比疗效。结果：术前，两组血流动力学相关指标比较无显著性差异（p＞0.05），术后3个月,观察组各项血流动力学指标均优于对照组，差异具有统计学意义（p＜0.05）；观察组手术时间长于对照组，但两组对比差异不显著（p＞0.05），观察组住院时间短于对照组，观察组术后白细胞计数低于对照组，差异具有显著性（p＜0.05）。结论：采用TEP治疗男性腹股沟疝，能有效保护患者睾丸血流灌注，降低手术相关的应激反应，，可缩短手术时间和住院时间，有利于患者术后快速康复。

关键词：腹股沟疝；全腹膜外腹股沟疝修补术；血流动力学；炎性因子

腹股沟疝常发生在腹壁与大腿交接部位，以腹胀、疼痛、恶心、呕吐以及便秘等为主要症状，临床调查显示该病男性患病率较高^[1-2]。临床针对该病主要采用外科手术进行治疗，随着近年来微创手术的不断发展，针对腹股沟疝的手术治疗发展出腹腔镜经腹膜前修补术（Transabdominal Preperitoneal Prosthesis, TAPP）和腹腔镜下全腹膜外腹股沟疝修补术（Totally Extraperitoneal Prosthesis,TEP）两种术式^[3]。研究显示，针对男性腹股沟疝患者，在手术过程中对腹股沟区域的解剖有可能会影响睾丸血流灌注，同时修补片以及创伤会引发机体应激反应，对患者的生殖系统造成一定不良影响^[4]。因此，临床上，针对存在生育需求的男性患者，需要在术前明确手术方案，以降低手术对患者生育功能造成的潜在损伤。但目前国内有关于两种腹腔镜下腹股沟疝修补术对患者睾丸血流动力学相关指标的对比研究较少^[5-6]。本研究主要分析TEP和TAPP对患者睾丸血流灌注和身体应激的影响。现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选择我院于2019年8月-2021年8月收治的男性腹股沟疝患者为本研究对象。

纳入标准：①符合《成人腹股沟疝诊疗指南(2018年版)》中对腹股沟疝的相关诊断标准^[7]；②所有患者均为单侧疝；③符合手术指征；④患者和家属均签署同意书。排除标准：①既往存在睾丸外伤史；②复发性腹股沟疝；③存在凝血功能障碍；④入组前进行促性腺或相关激素药物治疗的患者；⑤不能进行术后随访的患者。脱落标准：①术后释放的患者；②术后出现严重并发症或不良反应的患者；③主动要求退出研究或不能参照本研究内容进行的患者。

以随机数字法分为观察组和对照组，共有86例患者纳入研究，其中观察组和对照组各43例。观察组：年龄：22~55岁，平均（38.22±4.17）岁；病程：1~4年，平均（2.15±0.78）年；疝囊大小：2.4~6.7cm，平均（4.52±1.17）cm；位置：右侧腹股沟疝34例，左侧腹股沟疝9例。参照诊断标准进行分型：Ⅰ型疝18例、Ⅱ型疝20例、Ⅲ型5例。对照组：年龄21~54岁，平均（38.21±4.12）岁；病程：1~4.6年，平均（2.14±0.77）年；疝囊大小：2.3~6.9cm，平均（4.51±1.18）cm；位置：右侧腹股沟疝32例，左侧腹股沟疝11例。参照诊断标准分型：Ⅰ型疝16例、Ⅱ型疝23例、Ⅲ型4例。

1.2方法

对照组：TAPP手术；麻醉：气管插管全麻；步骤：于患者肚脐下方0.5 cm左右作弧形切口，置入10mm套管，放置腹腔镜；两侧腹直肌外缘分别行 1 cm、0.5 cm 横切口，分别置入 10 mm、5 mm套管建立主副操作孔。在患侧内环上方 1.5 cm 位置弧形切开腹膜，向外至髂前上棘，向内至脐外侧皱襞，行程中注意保护腹壁下血管。充分游离腹股沟间隙与耻骨后膀胱间隙，显露耻骨联合及耻骨梳韧带，操作时注意避免损伤膀胱、死亡冠及耻骨后静脉丛。将疝囊向腹腔侧牵引，切开疝囊周围筋膜组织，完整剥离疝囊。对于分离困难的斜疝疝囊，则予以横断，操作时注意保护输精管及精索血管。精索去腹膜化，充分游离腹膜前间隙，上缘游离腹膜约3 cm，下方游离腹膜约5 cm。将 3D 补片裁剪至适宜大小后将其置入分离出的腹膜前间隙，精索自其中穿出，确认完整覆盖肌耻骨孔，使用钉枪将补片内侧缘固定于耻骨梳韧带。单股不可吸收线连续缝合腹膜，关闭气腹，缓慢放出CO2，退出各套管。。

观察组：与对照组麻醉方式保持一致。步骤：沿脐下作一长约1.5 cm 的纵形切口，逐层切开皮肤及皮下组织，分离腹直肌前鞘直至腹膜外间隙，分别于脐下 3.0cm及6.0 cm处置入5mm Trocar 达腹膜外间隙，于脐部置入10mm Trocar，腹腔镜下分离腹膜外间隙、耻骨后间隙及腹股沟后间隙，以保证有足够容纳补片的空间。分离疝囊，外侧至髂前上棘和髂腰肌，内侧至耻骨联合越过中线，外下方至精索腹壁化，内下方至耻骨梳韧带下2～3 cm 处，上方至联合肌腱上 2～3 cm 处；对于疝囊较大者可切开疝囊，可吸收线结扎，术中注意保护耻骨梳韧带、输精管及髂外血管，以防误伤。置入疝补片，补片铺平并覆盖腹股沟肌耻骨孔，可吸收线连续缝合腹膜，消除CO2 气腹，清洗手术区域，逐层缝合。

。

1.3观察指标

1. 对比组间血流动力学指标。在手术前以及手术后3个月分别采用彩色超声诊断仪对患者睾丸动脉、睾丸内动脉、睾丸包膜动脉的收缩期峰值血液流速、舒张末期血流速度以及血管阻力指数进行评估。

2. 对比组间手术、住院时间以及白细胞计数。记录两组患者手术时间、住院时间，并借助血常规检查患者手术前、术后1周、三个月以及半年的白细胞计数情况。

1.4统计学方法

将数据录入SPSS22.0统计软件，计量资料采用均数±标准差表示，两独立样本比较采用t检验，p<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组间血流动力学指标比较

术前，组间血流动力学相关指标对比差异不显著（p＞0.05），术后3个月观察组各项血流动力学指标均优于对照组，差异具有统计学意义（p＜0.05），见表1。

表1 两组间血流动力学指标比较（x±s）

续表1

2.2两组间手术时间、住院时间和白细胞计数比较

观察组手术时间长于对照组，但组间对比差异不显著（p＞0.05），观察组住院时间短于对照组，观察组白细胞计数术后均低于对照组，差异具有显著性（p＜0.05），见表2。

表2 两组间手术时间、住院时间和白细胞计数比较（x±s）

3讨论

腹股沟疝是外科常见病之一，尤其在中老年男性，该病以患者腹腔内脏器经腹股沟生理缺损突出体表，若不及时给予治疗，常会出现穿孔、内容物坏死以及腹膜炎。随着近年来腹腔镜的应用愈发广泛，对于腹股沟疝患者的治疗以TAPP、TEP为主。但同时腹腔镜下疝修补术存在对患者精索造成损伤以及粘连的风险。男性精索包含睾丸动脉、输精管和精索静脉等结构，在疝修补术中对腹股沟作分离，医师操作不当极有可能对患者精索造成损伤，当患者精索并发粘连时，其内的睾丸动脉同样会受影响，进而对睾丸血流灌注产生影响^[8]。本研究结果显示，术前，组间血流动力学相关指标对比差异不显著（p＞0.05），术后3个月观察组各项血流动力学指标均优于对照组，差异具有统计学意义（p＜0.05）。这样的结果表明，采用TEP对患者睾丸血供产生的影响相对较小，因此手术安全性相对更高。原因在于：补片作为一种人工假体，可能改变患者精索结构。但目前并未有大量文献支持这一结论。因此本研究仍认为，医师的操作水平是手术成功的关键之处^[9]。研究显示，与TAPP手术相比，TEP手术无需进入患者腹腔，可直接在患者腹膜间隙进行手术，对患者造成的创伤相对较低，因此患者所需住院时间相对更短，手术安全性较高^[10]。本研究结果显示，TEP组患者手术时间和住院时间均短TAPP组患者，支持上述结论。临床主要以患者白细胞计数作为反映机体炎症水平的重要指标，本研究结果显示，观察组患者术前以及术后半年白细胞计数对比差异不显著（p＞0.05）,证实TEP手术并不会引发机体慢性炎症，因此手术安全性相对较高^[11-12]。

综上所述，采用TEP治疗男性腹股沟疝效果确切，在不引发慢性炎症的同时，降低了手术对患者造成的创伤，缩短手术时间和住院时间，保护了睾丸的血流灌注，提升了手术安全性。

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