手法复位内翻位石膏夹板固定联合中药内服治疗三踝骨折伴距骨脱位疗效观察

手法复位内翻位石膏夹板固定联合中药内服治疗三踝骨折伴距骨脱位疗效观察

杨刚 孟宪宇

黑龙江中医药大学附属第一医院 黑龙江 哈尔滨 150036

摘要：目的 观察手法复位内翻位石膏夹板固定联合中药治疗三踝骨折伴距骨脱位治疗的效果，探讨其临床价值。方法 回顾我院2017年6月至2021年8月三踝骨折伴距骨脱位经保守治疗36例患者，采用手法复位联合中药治疗。结果 对36例病人随访，24例治愈，8例好转，评定效果优良。讨论 手法复位联合中药治疗三踝骨折伴脱位治疗效果优良，对促进骨折愈合，关节功能恢复效果良好，有推广价值。

关键词：三踝骨折；手法复位；外固定；石膏夹板；

前言

踝关节为屈戊关节，胫腓骨下端连接距骨构成鞍状关节面，形成内、外、后三踝，结构复杂，损伤类型很多。韧带损伤，骨折和脱位可同时发生。常见损伤多见内翻、外翻、旋转、纵向挤压、直接撞击暴力所致。单踝与双踝骨折可通过手法复位石膏或夹板外固定治疗，处理相对简单。而三踝同时骨折伴距骨脱位，复位固定相对复杂。回顾2017年6月至2021年8月黑龙江中医药大学附属第一医院骨二科，三踝骨折伴踝关节脱位36例病人手法复位,内翻位石膏夹板外固定配合促愈接骨汤治疗效果体会，疗效满意,现报告如下；

1临床资料

1.1一般资料 选取黑龙江中医药大学附属第一医院骨伤科2017年6月—2021年8月收治36例三踝骨折伴距骨脱位病人作为观察对象。其中男20例、女16例,年龄16～75岁;病程4～8周、平均6周。扭伤29例，车祸伤4例,压砸伤3例。且均为闭合性骨折，无血管、神经、肌腱损伤。

1.2纳入标准：（1）新鲜骨折6小时内。（2）伤处疼痛、肿胀、畸形功能障碍，符合三踝骨折且伴距骨脱位。

1.3排除标准（1）合并神经、血管损伤者。（2）骨折块粉碎过重需切开复位的，双踝骨折伴距骨脱位或三踝骨折无距骨脱位者。（3）开放性、陈旧性、病理性骨折。

2治疗方法

2.1骨折复位：骨折断端内局部浸润麻醉，患者仰卧位，屈膝90度，一助手环抱大腿，另一助手握足背，一手兜住足跟，足背跖屈对抗牵引。三踝骨折不能同时复位，第一步骤先矫正内、外踝重叠、旋转和侧方移位，最后纠正成角畸形。整复后踝骨折时，术者一手推胫骨下段向后，另一手兜住足跟向前端提，同时背伸、内翻、内旋踝关节连续完成。利用关节囊将后踝向下牵拉，此时距骨脱位可自行回位。

2.2骨折固定：选一长度合适夹板，内踝断端垫一平垫，外踝放置梯形垫。取适长高分子石膏U型固定踝关节背伸、内翻、内旋位，弹力绷带加压缠绕。7-10天肿胀消退更换石膏，4-6周改换中立位超踝关节夹板，7-8周拆除夹板进行功能锻炼，12周内无负重练习踝关节活动度，15周后根据X光片骨痂生长情况练习蹲起。

2.3药物治疗：促愈接骨汤组成：三七20g、红花20g、乳香（炙）10g、没药（炙）10g、川芎9g、当归15g、赤芍9g、自然铜（煅）10g、冰片1g（服药前下入）、桂枝6g、骨碎补15g、补骨脂15g、川续断9g。促愈接骨汤主治跌打损伤、瘀滞肿痛、肝肾不足、骨折筋伤等。手法复位固定后结合骨折三期辩证药物加减，初期主要以消肿、活血化瘀、止痛为治疗之本, 加入元胡、苏木、陈皮、紫金藤等活血理气止痛药物。治疗中期, 则以接骨续筋、和营生新为主加减药物。骨折后期则以补肝肾、补气血为主配伍加减。患者进行治疗功能锻炼时配合海桐皮汤外用熏洗，改善关节粘连促进关节功能恢复。

3结果

3.1疗效评定标准：根据国家中医药管理局中医药行业标准。治愈:踝关节功能正常,无疼痛,X线片显示踝穴正常。好转:踝关节功能接近正常,行远路踝关节轻度肿痛,X线片显示踝穴间隙有增宽。无效:踝关节有明显负重性疼痛,X线片显示踝穴明显增宽,踝关节活动障碍。 3.2疗效评定效果：36例三踝骨折伴脱位用手法复位配合中药治疗病人进行4-8个月随访，其中有24例X线复查踝关节间隙正常，关节功能恢复，走路无疼痛。8例X线复查关节间隙正常，关节活动度接近正常，路程较远时出现轻微疼痛。4例X线复查踝穴增宽，胫、距关节面不平整，后踝超过2mm台阶样改变。关节活动度接近正常，行远路或负重行走时疼痛。

4讨论

三踝骨折伴脱位属于关节内骨折，复位效果不佳，关节面不平整，出现创伤性关节炎，影响日后关节功能。手法复位要求应做到；（1）及时：伤后1-2小时内肿胀不重，未形成较大血肿前，复位相对轻巧容易。（2）稳定：复位后确保骨折断端完全接触，形成一定崁插。（3）准确：争取一次复位成功，减少软组织损伤加重肿胀不利于固定。精准复位，恢复关节间隙后背伸、内翻、内旋位石膏联合内侧夹板压垫固定，加压包扎时形成支点作用，使外固定紧贴皮肤，弹力绷带8字加压包扎固定更可靠。距骨体前宽后窄，距骨脱位后弹性固定，背伸时距骨与踝穴贴合，限制距骨移位。同时距腓后韧带及后侧关节囊紧张,可以向下牵拉后踝，限制外踝，防止再移位。内翻内旋位固定,可以推挤内踝骨折块贴合骨折断端，起到一定加压作用。三角韧带松驰,减少牵拉内踝不易移位。跟腓韧带和外侧关节囊紧张,防止外踝再移位。通常固定后24-72小时内由于加压固定疼痛剧烈，需要观察血运和疼痛耐受度及时调整弹力带。根据骨折三期辩证，接骨促愈汤加入元胡、苏木、陈皮、紫金藤活血化瘀、理气止痛作用增强，减轻疼痛和皮下张力性水疱发生。一周左右肿胀消退，关节周围韧带形成一定粘连，复查X线片，更换石膏，刺破水疱后外敷二秒散。4-6周后在中立位夹板固定下，被动背伸和跖屈，固定至7-8周达到临床愈合标准后，可被动旋转内翻活动。如过早的负重会在骨痂塑形期出现关节内轻度移位，功能锻炼过晚会影响关节功能。功能锻炼外用海桐皮汤熏洗，逐渐增加活动范围。总之三踝骨折伴脱位手法复位配合中药治疗，相比手术内固定有一定优势。切开内固定虽较手法固定作用可靠，但其术式复杂，内固定物植入影响骨折愈合。关节周围软组织损伤重，不利于关节功能恢复。术后需二次手术取出，增加病人负担。我们通过手法复位中药治疗36例病人无一例出现骨延迟愈合、骨不连。无一例因张力性水疱至皮肤感染，无一例出现踝关节功能障碍。仅4例出现骨折并发症创伤性关节炎，通过关节腔注射玻璃酸钠、PRP富血小板，外用中药熏洗均得到改善，通过踝关节运动中磨造功能均取得较好治疗效果。所以对于三踝骨折伴脱位病人选择手法复位中药治疗临床治愈率高，治疗效果满意，值得推广。

复位前 7天复查 21天复查

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