肩九刀松解术治疗肩痹的临床应用体会

肩九刀松解术治疗肩痹的临床应用体会

李博国

甘肃省武威市古浪县新堡乡卫生院 甘肃古浪 733125

概要：肩痹由经脉空虚外邪侵入引起，又称五十肩、肩胛周痹等名。《素问·痹论》认为与风寒湿邪阻滞有关；《灵枢·贼风》认为与外伤血溢脉外，停留于筋骨分肉之间，气血阻滞不通，发为痹证；《诸病源候论》提出本病是有体虚腠开邪凑，停聚于筋骨机关发为肩痹；《仙授理伤续断·秘方》也有因外伤所致肩背疼痛的记载；《医宗金鉴》认为由经络气滞、气虚、血虚以及兼风、兼痰等证候。总之不外风寒湿邪或创伤淤血痹阻筋脉不通则痛。

一、临床表现

肩部疼痛，活动时疼痛加剧，活动都受限。自觉麻木疼痛，夜间加重，影响睡眠。肩关节周围有明显压痛点。

二、诊断要点

1.肩部疼痛。患者可有自觉肩甲背部麻木、僵硬，日久可有上臂及手指麻木酸困，影响夜间睡眠。

2.多无外伤史(有外伤史者多为肩关节陈旧性损伤)。

3.查体：肩甲部有多个明显压痛点，肩部外展、后伸时最为明显。

三、针刀治疗

依据软组织损伤病因病理学理论和软组织损伤病理构架的网眼理论，肩痹是由于肩关节周围广泛的粘连、瘢痕引起的肩关节功能障碍的临床表现，其病变关键点就是压痛点。为此，行针刀松解术治疗肩痹具有良好的疗效。有学者认为针刀治疗疾病的作用机制：调节力平衡、促进能量释放和能量补充，疏通体液储留和促进回流，激发生物能转变为生物电流，促进局部微循环。还有学者认为针刀即有中医针刺的调整阴阳平衡、疏通脏腑筋络气血等功效，又有外科手术的治疗做用。

（一）. 肩九刀松解术

1、体表定位：松解肩胛部各肌肉起至点，从前到后，有肱二头肌短头起点--喙突点、肩胛下肌止点--小结节点、肱二头肌长头腱结节间沟的骨纤维管道部--肱骨结节间沟点，岗上肌岗下肌止点--肱骨大结节点，小圆肌止点--肱骨大结节后下面。肩胛骨内上角与C6连线的中点，肩胛冈中点上方1cm，，肩胛冈中、外1/3下方1cm，肌肉起止点及病变部位明显压痛点。

2、体位: 端坐位。

3、一般要求：操作时针刀体与皮肤垂直 ，刀口线与肱骨长轴一致，按四步操作规程（定点、定向、加压分离、刺入）进针刀。

4、具体操作

1）松解喙突顶点的外 1/3，直达喙突顶点外 1/3 骨面，纵疏横剥2刀，围不超过0.5cm。

2）松解肩胛下肌止点--小结节点:直达肱骨小结节骨面，纵疏横剥2刀，范围不超过0.5cm。

3）松解肱二头肌长头在结节间沟处的粘连:直达肱骨结节间沟前面的骨面，先用提插刀法提插2刀，切开肱横韧带，然后顺结节间沟前壁，向后做弧形铲剥2刀。

4）松解小圆肌止点，在肱骨大结节后下方;达肱骨大结节后下方的骨面，在骨面上向左右分别铲剥2刀，范围不超过0.5cm。

5）松解冈上肌止点。在肱骨大结节顶部冈上肌止点处定位，直达肱骨大结节顶部骨面，在此纵疏横剥2 -3 刀，然后调转刀口线 90°，在骨面上铲剥2-3刀，范围不超过0.5cm。

6）松解冈下肌止点，直达肱骨大结节后部骨面，在此纵疏横剥2-3 刀，然后调转刀口线 90°，在骨面上向左右分别铲剥2-3刀，范围不超过0.5cm。

7）松解肩甲背神经点。在肩胛骨内上角与C6连线的中点明显压痛点处进针刀，刀下有坚韧感及患者有酸麻痛感时，提插刀法切割3刀，然后再纵疏横剥3刀范围不超过0.5cm。

8）松解肩胛上切迹点，在肩胛冈中点上方1cm，直达肩胛骨骨面骨面，然后针刀向上探寻，当有落空感时到达肩胛骨的肩胛上切迹，退针刀0.5cm，到骨面上，提插刀法沿肩胛上切迹向前切割3刀，范围不超过0.5cm。

9)松解肩胛冈中、外1/3下方1cm处，压痛、酸、麻、胀痛明显处定位，直达肩胛骨冈下窝骨面，在骨面上分别向上、下铲剥3刀，范围不超过0.5cm。

术毕，每次松解出针刀后，必须局部压迫止血3分钟，不见局部出血后方可进行下一点操作，创可贴覆盖针眼。

在临床具体诊疗过程中可根据具体患者具体病情可酌情选取相应诊疗点进行治疗。

病案举例

医案一

王某某，男，49岁，瓦工，于2014年8月5日就诊

主诉:右肩部间断疼痛三年余，加重伴右侧肩背及上臂麻木胀痛6日。

现病史:患者因三年前长期抬举重物后出现右肩部酸困刺痛，夜间尤甚，难以入眠。经外贴膏药、红花油外涂缓解不明显，曾多次在古浪县中医院针灸科住院治疗后上述症状缓解出院，本次因半月前劳累后上述症状复发加重，自服活云南红药胶囊4粒，每日三次。双氯芬酸钠缓释片1片每日两次，诊疗后症状时轻时重，伴右侧肩甲部及右上臂麻木刺痛，不能上举后伸。在本村村医处就诊，经针刺、中药热敷、按摩治疗后疼痛及功能障碍加重，遂来就诊。

查体:右侧肩部及上臂皮肤明显潮红，局部色素加深，三角肌岗上肌、岗下肌紧张，右肩前、肩外侧、肩后侧、均有明显压痛，上举及后伸不能,被动活动时疼痛加剧，肩关节外展小于160°，内收小于45°，后伸小于10°。

影像学检查:肩关节正位X线片示右肩关节诸骨未见异常。

诊断:肩痹伴局部神经卡压。

治疗:术区消毒后，行肩九刀松解术，I型4号针依次松解肱二头肌长头在结节间沟处的粘连、肩胛下肌止点、等各点，术后行上举外展手法和后伸内收手法松解残余粘连。术毕口服抗生素常规预防感染3日。嘱患者三日内不能洗澡，术后第二天按肩痹康复操进行主动锻练。2014 年9月 13 日随访:患者右肩关节诸症消失，已恢复劳动。

按语:该患者有典型的肩关节周围炎的临床表现。结合其发病年龄及病后发生发程，可以明确该患者右肩关节及周围软组织发生了广泛的粘连、瘢痕及保护性痉挛。根据针刀医学软组织损伤病致病理论，采用针刀松解术松解发病的关位即肱二头肌短头的附着点喙突处、肩胛下肌在小结节止点处、肱二头肌腱长头经过沟处、小圆肌的止点，肩胛背神经及肩胛岗上、下神经点。术后手法进一步松解残余粘连，从而破坏患肩的病理构架，治愈。

医案二

陈某，女，56岁，农民，于2013年12月5日就诊。

主诉:左肩疼痛伴功能障碍4个月。

现病史:患者于4个月前因带小孩后出现右肩疼痛，自认为是感受风寒以及过劳引起，遂用膏药外贴、热敷。病情逐渐加剧，右肩关节功能受限，穿衣及梳头困难，故来就诊。

查体:患者左肩背部肌肉僵硬，右肩喙突、肱骨小结节及肱骨结节间沟明显压痛,及背伸疼痛加剧，肩关节外展 小于90°、内收 小于15°。

影像学检查:肩关节正位X线片示右肩关节诸骨未见异常。

诊断:肩痹。

治疗:肩九刀松解术，在局部麻醉下应用1型4号针刀分别松二头肌短头起点、肩胛下肌止点、肱二头肌长头腱结节间沟的骨性纤维管道部、小圆肌点，术后行肩关节环转手法松解残余粘连。术毕抗生素常规感染3日。内服中药益气活血止痛15日，每天1剂。嘱患者48小时后用中药渣局部热敷，并进行关节周围功能康复锻炼。

2013年12月 22 日二诊:患者述疼痛明显减轻，右肩关节活动轻度受限，肩关节外展约110°、内收约35°。行第二次针刀治疗，局部碘伏消毒两便后，应用针刀松解关节的硬结及条索。术后行手法，将患肩上举外展和内收，以松解残余粘连。术毕第三日仍超短波理疗4天，抗生素常规预防感染3日。嘱患者48小时后依肩痹康复操进行训练。

在多年临床诊疗中，应用针九刀诊疗肩痹500余例均取的了显著疗效，80%以患者一次就解决了困扰其多年的病痛。

参考目：《内经选读》、《仙授理伤续断·秘方》、《医宗金鉴》、《针刀医学基础与临床》、《奈特简明骨科学》、《针刀医学临床研究》《针刀医学临床诊疗与操作规范》