基于临床手术名称的手术分级系统的应用研究

基于临床手术名称的手术分级系统的应用研究

丁萍 1 陈可勇 1 华键 1 沈佳佳 1 陆晓东 1 陆显义通讯作者 2

1 无锡市锡山人民医院 江苏 无锡 214000

²东南大学附属中大医院无锡分院 江苏 无锡214011

【摘要】 目的 应用基于临床手术名称的手术分级与基于ICD-9-CM-3编码名称的手术分级比较。方法 比较2019年8月至2020年7月启用基于临床手术名称的手术分级系统与原来基于ICD-9-CM-3编码名称的手术分级系统比较，在手术分级精确性、手术编码名称查询全面性、系统精准性、临床满意度等方面的差异，评估新系统的应用效果。结果 采用新系统后，医护人员在整体满意度、录入便捷性、查询全面性、统计准确性的满意度均得到提升(P＜0.05)，手术编码统计全面性由 95.75%上升至 98.85%，手术级别分级正确率由 98.00%上升至 99.90%(P＜0.001)。结论 基于临床手术名称的手术分级比基于ICD-9-CM-3编码名称的手术分级更加精准，医护人员对系统的满意度得到提升。

【关键词】 手术分级；临床手术名称；ICD-9-CM-3编码

手术分级管理是各级医疗机构医疗质量管理的重要部分，是保障手术安全的重要前提，根据手术的风险性和难易程度不同分为四级。目前，大多数医疗机构以原国家卫生部发布的手术分级目录作为本医疗机构手术分级的依据，原国家卫生部发布的手术分级目录采用手术编码和手术级别一一对应，一个手术编码仅对应一个手术级别，目前手术分级目录已不能满足临床手术科室查询统计的要求，不能准确反映手术分级信息，与临床实践需求存在一定的差距^{[1, 2]}。

1 资料来源及方法

1.1资料来源

2019年8月启用新的手术分级系统，截至2020年7月，我院手术一共10959例，随机抽取其中的1279例为A组，2019年8月之前使用旧的手术分级系统，统计2018年8月至2019年7月我院手术一共11947例，随机抽取其中的1288例手术为B组。

1.2 方法

1.2.1 系统的生成 参照《江苏省手术分级目录（2017版）》，将手术级别和临床手术名称一一对应，一个外科手术只有一个手术级别，手术编码所对应的手术级别参照所对应的临床手术的级别，这样可避免出现一个临床手术中不同的手术编码对应不同的手术级别。实际工作中一个临床外科手术可能对应多个手术编码，同一个手术编码可能对应到不同的临床手术中，一个编码可能对应多个手术级别。比如编码06.2x00（单侧甲状腺叶切除术）在甲状腺癌根治术中对应的是四级手术，在单侧甲状腺叶切除术中对应的是三级手术。2019年5月组织临床医生、编码员将我院使用的ICD-9-CM-3与《江苏省手术分级目录（2017版）》中使用的ICD-9-CM-3进行比对，比对后的手术分级目录由工程师导进首页系统。医生进行填写手术操作栏时，关键词查找临床手术名称，根据临床手术名称选择相应的手术编码，对应的手术级别自动跳到首页上。除了首页最终显示的是编码名称，其它医疗文书中涉及手术名称的（比如医嘱、手术同意书、手术记录）均显示临床手术名称。经过对临床医师培训后，2019年8月正式启用新的手术分级系统：设计满意度调查问卷，包括系统录入的便捷性、系统查询的全面性、系统精准性、系统整体满意度 4 个方面，分为“不满意”、“比较满意”、“非常满意” 3 个等级；系统精准性能评估以手术名称和手术级别的正确率作为系统精准性评估的指标，比较新系统与旧系统中手术操作栏的手术编码及手术级别的准确性。

2 结果

3 讨论

基于临床手术名称的手术分级新系统的应用优势评价结果显示，采用新系统后，医护人员在整体满意度、录入便捷性、查询全面性、系统精准性上的满意度均有明显提升，信息化系统的便捷性、科学性，使得管理者能够更加节省人力物力成本，切实起到提高管理质量的作用，对持续改进手术质量、降低手术风险、保障患者安全上具有重要的现实意义 。

正确的临床手术名称和手术分级在开展手术分级管理、保证手术安全及绩效考核、核心能力评价上具有重要的现实意义^[3]。基于临床手术名称的手术分级信息化新系统通过建立临床手术名称和手术编码一对多的手术名称字典库、对外科，尤其是肿瘤外科手术名称进行准确的分级和信息化编码，实现了精准性的提高。通过信息化的手段^[4-5]，在提高了系统便捷性的同时有效实行了权限控制和有效干预，并且能够做到信息共享、查询更加全面，医护满意度得到整体提升。

参考文献

[1].马晓，王婷，李晓北, 北京市属医院手术分级管理现状调查与分析. 中国医院管理[J], 2017. 37(9): 第39-41页.

[2].周彩虹等, 263例甲状腺癌手术分级管理的回顾性调查. 中国肿瘤[J], 2011. 20(6): 第436-440页.

[3].唐渝, ICD-9-CM-3中手术名称的书写与编码分析. 中国实用医药[J], 2014.92(1): 第265页.

[4].李伟荣与王慧英, 2002年-2016年某医院妇科手术疾病谱和手术方式的变迁. 中国病案[J], 2017. 18(10): 第77-80页.

[5].罗建明等, 胸中段食管癌患者手术入路对手术效果及术后并发症的影响. 实用医院临床杂志[J], 2017. 14(5): 第95-97页.