航空发动机装配过程人为差错预防探讨

潘泽宇

中国航发上海商用航空发动机制造有限责任公司， 201306

1. 人为差错的定义

人为差错指作业人员在工作过程中由于受到了各种内外部因素的影响而违反规定动作要求，从而导致了差错的行为。人为差错是导致航空器故障及发生事故的主要原因，在航空发动机装配过程中，常因人为差错导致交付的发动机质量达不到产品设计要求。人为差错是人的行为的正常组成部分，完全消除人为差错是不切实际的，但可通过各种方式和手段将产生差错的可能性降到极低的概率，达到减小损失的目的。

2. 航空发动机装配人为差错的特点

   1. 不确定性。影响人为差错的因素较多，且不以单一、固定的方式重复出现。并非每个人为差错都会造成故障或事故的发生，但每个人为差错都将成为引起故障或事故发生的隐患。

   2. 必然性。根据墨菲定律：一件事如果存在着发生差错的可能性，那么当累积到一定数量时，差错迟早要发生。对于航空发动机装配工作而言，因整个工程的复杂程度极大，发生人为差错的概率极大，存在一定的必然性，应该引起足够的重视。

   3. 可传递性。在装配过程中发生一个人为差错后，将可能诱发另外一个、甚至更多个差错的发生，且一个差错能将其它的差错放大或连锁放大。

3. 航空发动机装配人为差错产生的原因

   1. 主观原因。

      1. 思想不够端正，对航空产品的装配质量要求认识不到位。想当然地以地面工业产品的质量思维来对标航空发动机产品，以至于理论学习时不认真，装配操作技能差，对知识不求甚解，得过且过，发现和排除故障能力低。

      2. 工作作风不扎实。在航空发动机装配过程中，认为日常的、程序性的工作已经十分熟悉，想当然地按既有的经验和知识开展作业，未检查到装配要求中存在的更新；有的甚至不认真按规定程序或工艺规程操作，敷衍了事；有的在后续的检查过程中没做到认真仔细致，未能按要求排查到每一个细节问题。

3. 2. 客观原因。

      1. 组织管理松懈。有效运行的航空发动机装配质量管理系统是保证交付的产品达到设计要求的前提，合理的生产安排和有效的质量管控是防止人为差错发生的重要措施。一些人为差错的发生，在一定程度是来源于组织管理松懈，具体表现为管理人员对人为差错的重视程度不够，平时督促和检查不到位、程序不落实、把关不严格等，这些行为都给人为差错的产生留下可乘之机。

      2. 能力短缺人员上位。在人员短缺，生产规模快速扩张阶段，个别尚未得到有效培训合格的人员，匆匆走向了装配岗位，在作业时，个人能力缺陷生产出了质量缺陷的产品。

      3. 任务周期安排的影响。航空发动机装配过程中存在因试验不合格的发动机需要排故，返修，备件不能及时到位等原因，造成临时排的产扎堆现场，从而导致某个时间段的工作量急剧增加，此时的生产状态突然变为了“人员少，时间紧，任务重”，装配人员的生理和心理受到很大影响，工作压力大，易发生人为差错。因此，在初始制定的生产计划中预留部分空余时间，有利于后期调整，减少人为差错的发生。

      4. 航空发动机结构复杂，零件数量多（达两万多件），装配工序繁杂，技术要求严格，需要紧密配合的过程较多，并行和串行的工作同时存在，装配难度大。

4. 预防航空发动机装配人为差错的措施

4. 1. 加强航空发动机装配法规制度化管理

      1. 科学化管理。建立人为差错的监督管理机制。在该机制的运作下，能通过分析人为差错产生的原因，并制定相关防范和封堵措施。

      2. 针对性的规章制度建设。在现有的规章制度的基础上，根据不同类别岗位的工作性质增减相应制度要求。可把这些内容显性化展示，或制成小册子发放到个人，员工可随时接受教育。让员工做到“学我用到的，用我学到的”。

      3. 严格开展工艺纪律检查，监督法规制度的落实情况。建立定期开展工艺纪律检查的机制，复查把关各项规章制度的落实情况，确定把各项要求已落到实处。对不按工艺规程进行操作的人员要加大教育处罚力度，防止小事件酿成大后果。

   2. 加强人员培训。

      1. 加强工作作风培养。作风是工作的一种习惯，加强装配人员的作风培养，一切按规程操作，做到“严”、“慎”、“细”、“实”，且全身心地投入到航空发动机的装配作业中。

      2. 培养和提高预防人为差错的意识。经常开展安全教育，增强装配人员的安全意识，降低人为差错发生几率。主要内容针对装配工作实际，把握人为差错的规律特点，学习安全基础知识、安全规则，分析发生人为差错的原因，掌握预防人为差错的方法措施，从而提高整体装配质量。

4. 4. 营造良好的工作环境与氛围。

      1. 合理安排工作进度。正常强度的工作量安排，保证员工得到充分的休息时间，消除身心疲劳，有利于航空发动机装配人员时刻保持正常的思维水平。避免高强度的任务量安排，使装配人员过度紧张，造成顾头不顾尾的现象。

      2. 改善工作环境。人工环境和自然环境两部分构成了装配操作环境。人工环境指固定和稳定的航空发动机装配场所，自然环境是指大自然的气候环境。自然环境是不可逆的，但可通过控制厂房环境（温度，噪音、光照等）对航空装配所带来的不利影响。可以通过合适的体感温度，适度的照明亮度、降低噪音等室内条件，给装配人员提供更加良好的工作环境，使工作人员的疲劳度降低，工作效率得到提高。

总之，分析人为差错产生的特征，并有针对性地对其产生的原因提出预防措施，对提高航空发动机的装配质量、减少使用过程故障、及预防安全隐患具有十分重要的意义。

1. 熊静.民航维修人为差错的防范与控制[D].天津:中国民用航空学院硕士论文,2006.3.

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