早期活动对ICU患者呼吸机相关性肺炎的预防效果

早期活动对 ICU患者呼吸机相关性肺炎的预防效果

张丽平

陕西省人民医院 710068

摘要：本文探讨早期活动在ICU患者呼吸机相关性肺炎中的预防效果。通过选取入住我院外科ICU患者100例,依据患者入住ICU时间进行分组,将2020年1月—2020年6月入住ICU患者50例为对照组,2020年7—12月入住ICU患者50例为观察组。对照组给予ICU常规护理,观察组在护理常规的基础上于机械通气48h内给予早期活动。探究结果表明，观察组呼吸机相关性肺炎发生率低于对照组﹙P＜0.05﹚,观察组机械通气时间及入住ICU时间少于对照组﹙P＜0.05﹚；50例患者在进行早期活动的过程中,未发生管道脱落、自行拔管、跌倒等不良安全事件。基于此，早期活动能有效预防机械通气患者呼吸机相关性肺炎的发生,缩短患者的机械通气时间及入住ICU时间,具有安全性及可行性,值得临床借鉴应用。

关键词：ICU；早期活动；呼吸机相关性肺炎；预防效果

1呼吸机相关性肺炎与早期活动

呼吸机相关性肺炎﹙VAP﹚是指患者于气管插管、机械通气48h后,或撤机、拔管48h之内发生的肺部感染,是机械通气患者最常见和可预防的感染之一。患者若发生呼吸机相关性肺炎,其死亡率可能高达20%～75%。近年来,预防呼吸机相关性肺炎的集束化护理措施，包括手卫生、戴手套、气管内吸痰、床头抬高30°等被应用在ICU中以降低呼吸机相关性肺炎的发生率。除了循证医学已证明的有效预防呼吸机相关性肺炎集束化护理措施外,部分预防呼吸机相关性肺炎的策略也有所探究,如早期活动﹙EM﹚与“沙滩椅”体位﹙床头抬高70°、床尾呈75°,即类似于端坐体位﹚。

早期活动﹙EM﹚是指对入住ICU2～5d内的患者进行早期物理治疗干预,可概括为患者肢体主被动活动、呼吸功能锻炼、床头﹙上﹚坐姿及站立等活动形式,应用床旁测力脚踏车、神经肌肉电刺激等新技术。然而,目前早期活动的应用尚未形成标准化方案,同时早期活动应用在预防呼吸机相关性肺炎的相关研究较少,早期活动与呼吸机相关性肺炎的发生率的关系仍不明确。相对于普通病房患者来说,绝大多数ICU患者神志昏迷或处于镇静镇痛状态,自主功能锻炼受限,往往会存在肌肉萎缩、下肢深静脉血栓形成、呼吸机相关性肺炎等并发症发生风险。因此,ICU患者进行早期活动干预是有必要的。本研究旨在通过制定早期活动方案,探讨早期活动对预防呼吸机相关性肺炎的效果及其安全性,为进一步早期活动的研究提供参考。

2早期活动可降低ICU患者呼吸机相关性肺炎的发生率

呼吸机相关性肺炎是是ICU机械通气患者的主要问题,ICU机械通气患者发生呼吸机相关性肺炎相关危险因素与年龄、机械通气时间、ICU入住时间、基础疾病、置管次数及口腔清洁次数等有关。本研究结果显示,观察组患者呼吸机相关性肺炎发生率明显低于对照组﹙P＜0.05﹚,与国内相关研究结果一致。究其原因,对照组给予常规护理措施,在ICU机械通气患者昏睡/意识模糊期间进行四肢关节被动活动,活动形式单一,无法满足患者不同康复阶段的活动需求。预防呼吸机相关性肺炎集束化护理措施被认为是护理标准,除了基础的措施,使用沙滩椅体位和早期活动也被推荐。早期活动方案遵循循序渐进的原则,根据患者意识状态、肌力、病情等生理状况而制定,从四肢关节被动活动到主动活动,逐渐过渡至床上坐起及呼吸功能锻炼,加入床上踩自行车运动,活动形式多样。观察组早期活动有效预防机械通气患者呼吸机相关性肺炎的发生,早期活动根据患者病情实行不同的早期活动方式,弥补患者不能自主活动的缺陷,活动贯穿在患者入住ICU的整个过程,防止膈肌萎缩,缩短机械通气时间,从而减少呼吸机相关性肺炎发生。观察组患者拔管失败率与对照组比较差异无统计学意义﹙P＞0.05﹚,究其原因,本科室医生在给患者拔管之前进行充分评估及试脱机准备,保证患者能顺利计划拔管；另外,国外相关研究表明,虽然大部分机械通气患者存在呼吸肌萎缩,但尚无证据支持呼吸肌萎缩与拔管失败存在相关性,该学者推测患者的呼吸肌虽变薄,但随着病情的好转,患者肺的顺应性及气体交换得到改善,不会对拔管产生重大影响。因此,早期活动虽能有效减轻机械通气患者呼吸肌萎缩,但尚不能认为早期活动能够降低患者拔管失败率。ICU医护人员在患者病情允许情况下对机械通气患者增加早期活动,以减少患者呼吸机相关性肺炎的发生。

3早期活动可缩短患者机械通气时间及入住ICU时间

机械通气会导致ICU患者呼吸肌无力,患者接受机械通气18～69h后,隔膜蛋白发生水解和萎缩,并且在机械通气期间和成功拔管后均能观察到呼吸肌无力,而持续的呼吸肌无力可能会导致ICU患者存在不同程度的呼吸困难、身体功能受损。本研究结果显示,观察组机械通气时间及入住ICU时间少于对照组,差异有统计学意义﹙P＜0.05﹚。究其原因,观察组患者给予早期活动,通过指导机械通气患者进行适当的扩胸运动,使得患者呼吸肌得到早期活动,改善患者氧合和通气状况；早期活动方案由不同的活动形式组成,患者从被动四肢活动、床上坐起、扩胸运动、床上踩单车运动甚至床边坐,通过位置的改变,患者呼吸频率及每分钟潮气量均显著增加,有利于改善患者的通气状态,从而促进脱机成功,缩短机械通气时间及入住ICU时间。据报道,在ICU患者拔管前进行呼吸肌功能锻炼及早期活动能缩短患者的机械通气时间和入住ICU时间。因此,未来有必要进一步研究如何规范早期活动方案中的呼吸肌锻炼方法,以进一步明确早期活动对ICU患者机械通气时间及入住ICU时间的影响,为早期活动的临床应用提供循证依据。

4ICU患者实施早期活动安全性

如何在确保患者安全的前提下使患者从早期活动中获益是ICU医护人员需要考虑的问题。国外关于ICU早期活动开展较多,患者的离床率可到达24%～37%。国内的研究更多注重评价ICU早期活动的结局指标,且早期活动的方案不一,早期活动开展的程度相关数据较少。据系统评价表明,ICU患者进行早期活动是安全的,潜在安全事件的发生率低。本研究中,观察组50例患者均未发生不良安全事件,国内外大多数研究也了证实早期活动的安全性。本研究将ICU机械通气患者能达到的活动方式记录,大部分的患者能做到简单的四肢关节活动,随着活动方式的难度增加及受到患者本身疾病因素的影响,只有少部分患者能从被动活动逐渐过渡到床边坐以完成整个早期活动方案。分析其原因,患者无意识,康复师严格按照活动方案给予患者四肢关节被动活动,用于维持患者关节基本活动度；而只有当患者意识清醒、病情稳定,才能鼓励其床上坐起并配合主动活动,“8字”拉力器进行扩胸运动、床上踩单车运动属于利用运动器械完成的活动,均只能在患者疾病稳定期、康复期进行,受到患者本身疾病、肌力等级的影响,50例患者完成不同种类的早期活动方案。ICU机械通气患者实施早期活动安全问题是ICU医护人员需要重视问题。

5结语

早期活动能有效预防ICU机械通气患者呼吸机相关性肺炎的发生,缩短患者的机械通气时间及入住ICU时间,具有安全性及可行性,值得临床借鉴应用。

参考文献：

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