9例肺脂肪栓塞猝死尸检及病理分析

9 例 肺脂肪 栓塞猝死尸检及病理分析

逯金海

青海红十字医院 青海 西宁 810000

摘要：目的：探讨分析由于肺脂肪栓塞引起猝死的法医尸检及病理组织学特点。方法：选取我院2010年1月至2021年10月期间因肺脂肪栓塞猝死的9例患者为研究对象，所有对象均进行系统的法医尸检、组织病理诊断；研究肺脂肪栓塞患者的病理资料、尸检结果、病理学特点，判断其与患者猝死关系。结果：9例肺脂肪栓塞死亡患者中，来源于长骨、骨盆骨折或手术5例，来源于腰椎骨折或手术2例，来源于肝脏破裂1例，来源于脂肪抽吸术1例。其肺组织病理组织学肺动脉血管可见脂滴、骨髓成份。结论：肺脂肪栓塞具有典型的组织病理学特征。患者若出现肺脂肪栓塞临床症状，应早期诊断、治疗。

关键词： 肺脂肪.栓塞 尸检 猝死

脂肪栓塞是循环血液中出现脂肪滴并阻塞小血管，进行性出现呼吸困难、意识障碍等症状一组临床综合征，也称为脂肪栓塞综合征(fat embolism syndrome，FES)^［1］。这里所说的脂肪滴是指液态脂肪，而不是脂肪组织碎片，后者称为脂肪组织栓子。脂肪滴的来源按形成机制分为创伤性因素和非创伤性因素两种。创伤性因素中最常见的是骨折尤其是长骨骨折和骨手术后，骨髓内压力的改变等因素导致骨髓内脂肪组织通过被破坏了的髓内血管进入血循环。其次是皮下脂肪组织挫伤、抽脂术及烧伤等，皮下脂肪进入损伤的血管内。此外，脂肪肝者腹部外伤可使肝内的脂滴直接进入血液循环^［2］。非创伤性因素主要见于急性药物推注到静脉内引起。针对肺脂肪栓塞猝死患者临床、病理组织学特征，分析诱发因素，为早期预防、治疗肺脂肪栓死提供帮助，同时为猝死鉴定提供相关依据。

资料与方法

1 一般资料 选取我院2010年1月至2021年10月期间肺脂肪栓塞猝死9例为研究对象，占同期尸检病理的1.12%。其中男性5例，女性4例，发病年龄（28-75）岁，平均年龄（56±7.5）岁；所有患者均行系统法医尸检、病理组织学诊断，部分进行常见毒物、药物检测；所有患者尸检均在死亡后72h内完成。9例均为急性发病，发病至死亡时间为0.5h-24h。

2 方法 作为承担本地区医疗纠纷、法医病理尸检的主要单位，由2名具有资质、经验丰富病理医生进行系统尸体解剖，并对胸腔、腹盆腔、大脑各脏器组织进行常规病理学检查，常规4%中性甲醛固定，石蜡组织包埋切片，常规HE染色，病理组织学诊断。对每例脂肪栓塞患者肺组织常规冰冻切片，并行脂肪染色，并使用平滑肌瘤冰冻组织作为阴性对照。

3 结果 肺脂肪栓塞9例，来源于长骨、骨盆骨折或手术5例，来源于腰椎骨折或手术2例，来源于肝脏破裂1例，来源于脂肪抽吸术1例。其肺组织病理组织学肺动脉血管可见脂滴、骨髓成份；肺组织冰冻切片苏丹Ⅲ染色阳性，骨髓成分免疫组化：MPO（血管内骨髓成份+）、CD71（血管内红系骨髓细胞+）、CD61（血管内巨核系骨髓细胞+）。

讨论

肺脂肪栓塞(pulmonary fatty emlolism)见于含有黄骨髓的长骨骨折(如股骨、肱骨等)，严重的骨损伤、脂肪组织遭挫伤(如正常分娩时，压迫盆腔的脂肪组织可产生此种情况)或骨外科手术、乳房切除、烧伤时 。脂肪滴多少不等地由损伤处进入血液 ，而引起脂肪栓塞。因为常伴有心、脑、肾等损害，甚至出现弥漫性血管内凝血(disseminated intravascular coagulation，DIC)，故又称之为脂肪栓塞综合征^［3］。本组9例肺脂肪栓塞患者均不同程度出现呼吸困难、紫绀、咳嗽等症状，并在数分钟或数小时内死亡。

脂肪栓子进入静脉血后，随血流到达肺内，一般认为直径大于20μm 的脂滴栓子可引起肺动脉分支、小动脉或毛细血管的栓塞，而直径小于20 um的脂滴栓子则可通过肺泡壁毛细血管经肺静脉至左心到达体循环的分支，引起全身多器官的栓塞，最常栓塞的器官是脑，引起脑水肿和脑出血，出血的类型主要有球状出血、环状出血和血管周围播散性出血三种^［4］。此外脂滴释放游离脂肪酸还可引起局部中毒，损伤血管内皮细胞，出现特征性的瘀点性出血，50%-60%的人在伤后24-48 h出现这样的瘀点性出血，多分布于两侧腋部、胸部前外侧、颈前部及结膜等处。脂肪栓塞的后果，取决于栓塞部位及脂滴数量的多少。少量脂滴入血，可被巨噬细胞吞噬吸收，或由血中脂酶分解清除，无不良后果。肺内的吞噬细胞脂肪染色呈阳性，这提示机体可能通过细胞的吞噬作用对脂肪进行清除^［5］。 若大量脂滴(9-20g)短时间内迅速进入肺循环，使75%以上的肺循环面积受阻时，可因窒息或急性右心衰竭而死亡。肉眼观察可见肺广泛性出血、肺梗死等改变。Scully和Glas提出并由Mudd等人修订了肺脂肪栓塞程度的评级方法，每一肺叶取一个组织块，5μm厚切片，在光镜下依次用4倍、10倍、40倍的的物镜进行观察。0级:4倍物镜下整个切片没有栓子;1级:4 倍物镜下整个切片见 1-10 个栓子;2级:大多数低倍视野下(10倍物镜)见1-5个栓子;3级:大多数高倍视野下(40倍物镜)见1-5个栓子;4级:大多数高倍视野下(40倍物镜)见5个或5个以上的栓子。来源于骨髓的脂肪栓子，脂肪组织之间往往夹杂有大量的骨髓细胞，髓过氧化物酶(MPO)是一种重要的含铁溶酶体，存在于髓系细胞(主要是中性粒细胞和单核细胞)的嗜苯胺蓝颗粒中，是髓系细胞的特异性标志物。

在临床工作中，对于骨折后突然死亡、体表大面积挫伤后突然死亡等案件，均应着重考虑是否存在肺脂肪栓塞的可能性，对怀疑肺脂肪栓塞者，取材应注意以下几点:①取材部位以肺实质深部、靠近肺门处为主;②怀疑脂肪栓塞者，尸检时应取新鲜肺、脑、肾组织低温保存，以备脂肪染色。

参考文献

［1］杨清玉，彭绍华． 实用猝死病理学［M］． 北京:群众出版社，1992:378 －379．

［2］吴晓辉，王建军，朱明华.重度酒精性脂肪肝致脂肪栓塞猝死三例尸检报告［J］.第二军医大学学报，200，06（18）：580-583.

［3］Imai N，Zamami Ｒ，Kimura K． Cutaneous cholesterol embo-lization syndrome． Indian J Dermatol Venereol Leprol，2015，81388．

［4］何方刚,朱金龙,林元益,等 4例脂肪栓塞死亡的法医学鉴定及分析 . 中国法医学杂志, 2005 ,20 (1) :56-57.

［5］Mciff TE，Poisner AM，Herndon B，et al． Fat embolism:evolution of histopathological changes in the rat lung．J Or-thop Ｒes，2010，28：191 ～197．