神经内镜血肿清除术治疗高血压脑出血的临床观察

神经内镜血肿清除术治疗高血压脑出血的临床观察

岂洪刚

黑龙江省疾病预防控制中心（黑龙江省哈尔滨市）邮编： 150036

摘要：目的：探讨神经内镜下血肿清除术治疗高血压脑出血的临床疗效。方法：将2019年11月至2021年6月在某医院接受手术治疗的90例高血压脑出血患者随机分为试验组和对照组，每组45例。试验组采用神经内镜下血肿清除术，对照组采用常规开颅血肿清除术。比较两组手术时间、住院时间、术后并发症发生率及治疗效果。结果：试验组手术时间、住院时间均短于对照组，术后并发症发生率低于对照组，总体效率高于对照组（P<0.05）。结论：在高血压脑出血患者的外科治疗中，神经内镜下血肿清除术治疗高血压脑出血能取得较好的疗效，有利于患者的康复，值得临床推广。

关键词：神经内镜；血肿清除术；高血压脑出血；临床观察

1资料与方法

1.1一般资料

选取2019年11月至2021年6月于某医院进行手术治疗的脑出血患者90例。纳入标准：(1)明确诊断为高血压脑出血，有高血压病史和突发的头痛等不适，同时伴恶心、呕吐及肢体活动障碍，甚至失语、昏迷，影像学提示脑出血的部位为高血压脑出血的典型部位，如基底节区、丘脑等；(2)血肿量(采用多田公式计算)约30ml，未形成脑疝；(3)CT及MRI等影像学检查有明显的颅内压升高表现(中线结构移位超过5mm，同侧侧脑室受压闭塞超过1/2，同侧脑池，脑沟模糊或者消失)。排除标准：(1)高龄及合并心、肝、肾等基础病不能耐受手术；(2)血小板低于80×10⁹/L或者凝血功能不正常；(3)行计算机体断层血管成像(CTA)检查或者数字减影血管造影(DSA)检查显示脑血管畸形或者动脉瘤；(4)双侧瞳孔散大，生命体征不稳定濒临死亡。随机将患者分为试验组及对照组，每组45例。试验组，男30例，女15例；年龄45～76岁，平均(60.25±8.51)岁。对照组，男32例，女13例；年龄43～75岁，平均(60.35±8.49)岁。出血部位，90例患者中，基底节区出血70例，试验组37例，对照组33例，额叶出血8例，试验组3例，对照组5例，颞叶出血6例，试验组2例，对照组4例，枕叶出血6例，试验组3例，对照组3例。发病至手术时间，试验组为4～76h，平均(16.2±18.1)h，对照组为3～72h，平均(15.9±17.8)h。对试验组和对照组两组间年龄及性别构成比等一般资料相比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，患者或家属对研究知情并同意。

1.2方法

试验组接受神经内镜下血肿清除术。手术方法：常规插管，全身麻醉。根据影像学数据确定手术切口。一般选择离血肿最近的位置，但需避免大血管区和功能区。额叶切口也常用于典型的基底节脑出血。切口长约5厘米，颅骨钻孔，骨孔扩大，直径约2厘米。硬脑膜被切成十字形。选择5ml针管作为内窥镜的工作通道，根据血肿深度切断头部，并用儿童导尿管填充通道前端，以减少通道头部对脑组织的损伤。放置内窥镜工作通道，用脑穿刺针再次确定血肿的准确位置。确认后，通过工作通道将内窥镜缓慢放入血肿腔。当气体从孩子的导尿管中抽出并从通道中取出时，可以看到血肿。由于大脑受到高压，一些血肿在拔尿管后会自动喷出。用生理盐水冲洗后，大多数血肿用细吸管吸出。对于质地坚硬、粘连紧密的血肿，无需强制彻底清除。小出血用生理盐水冲洗后，可用明胶海绵按压止血。对于活动性出血，在用抽吸装置吸吮出血血管后，可通过单极电凝停止。血肿清除后，可以暴露周围的白色脑组织，在透明内窥镜的工作通道下仔细观察血肿腔的周边。用明胶海绵或止血纱布压迫止血，用温生理盐水冲洗血肿腔，直至无渗血，冲洗液澄清后观察5分钟。只有在没有渗血的情况下，血肿才能缓慢流出通道。当退出通道时，可以在内镜工作通道的脑组织中间放置明胶海绵卷，以便于压迫和止血。止血可靠后，不能引流，硬脑膜缝合严密，颅骨闭合。

对照组行常规开颅血肿清除术。手术方法为：常规插管全麻，以血肿为中心，颞马蹄形或额颞弧形皮肤切开，取出颅骨，切开硬脑膜，显微镜下经外侧裂或颞叶进入血肿腔，显微镜下仔细清除血肿，不用牵引或轻轻拉动脑组织，手动清除血肿。术中应注意吸引、弱电凝和温和操作。应特别注意保护外侧裂静脉、大脑中动脉及其分支，以及不出血的豆状动脉。血肿腔应仔细止血。冲洗液清澈无出血后，根据情况取骨瓣减压或复位。血肿腔不应引流，颅骨应定期闭合。

术后治疗：术后立即转入重症监护室，在全麻下进行治疗。对于血压升高或有觉醒迹象的患者，应立即使用麻醉药品使其再次完全麻醉，并使用抗高血压药物使患者的收缩压保持在140mmHg左右，以避免反复翻转，以免刺激患者引起血压升高。保持患者生命体征稳定，进行脱水、降颅压、止血等治疗。术后第1天复查脑CT，根据CT情况调整用药。手术后24小时，病人在血压控制下醒来。病情稳定后，他可以转到普通神经外科病房。

1.3统计学处理

使用SPSS17.0统计学软件进行数据分析，计量资料以x±s表示，组间数据比较采用t检验；计数资料以例数（%）表示，行χ2检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。

2结果

2.1两组手术时间比较

试验组的手术时间为(45.0±10.0)min，对照组为(150.0±30.5)min，试验组明显短于对照组，差异有统计学意义(t=21.948，P<0.05)。

2.2两组住院时间比较

试验组的住院时间为(12.5±5.2)d，对照组为(18.2±6.5)d，试验组住院时间明显短于对照组，差异有统计学意义(t=4.594，P<0.05)。

2.3两组术后并发症发生率比较

试验组发生并发症10例(肺部感染5例，应激性溃疡2例，尿路感染1例，水电解质紊乱1例，压疮1例)，对照组发生并发症19例(肺部感染11例，应激性溃疡3例，尿路感染2例，水电解质紊乱2例，压疮1例)。试验组术后并发症的发生率为22.2%(10/45)，对照组为42.2%(19/45)，试验组低于对照组，差异有统计学意义(χ2=4.121，P<0.05)。

3讨论

高血压脑出血是临床常见的一种急危重症，颅内出血形成血肿对周围脑组织及脑血管产生压迫、颅内压升高及后期血肿释放各类炎性因子对脑组织的损伤，使得患者脑神经功能严重受损，甚至导致死亡，严重威胁患者的生命健康，因此迅速、有效、彻底的清除颅内血肿，减少血肿对脑组织的压迫，使得脑组织缺血、缺氧得以纠正，防止继续出血是治疗HICH的关键，对于改善患者预后具有积极意义。手术治疗HICH的方法很多，包括血肿钻孔引流术、传统开颅手术、显微镜开颅血肿清除术、神经内镜血肿清除术等等，钻孔引流术常无法防止继续出血，治疗效果一般；传统开颅手术创伤大，手术时间长，出血多，临床疗效差且术后并发症较多，容易使得患者神经功能缺损严重，适用于出血量大、脑疝形成、需要去骨瓣减压的急危重症患者。目前随着显微神经外科技术、神经导航技术、神经内镜技术等在临床的推广，损伤小、疗效佳的显微镜开颅血肿清除术、神经内镜血肿清除术在临床的应用逐渐增加。

显微镜开颅血肿清除术具有创伤小，减少对脑组织的牵拉，血肿清除完全、迅速，操作相对简单等诸多优点，但是对于位置相对较深的血肿，其手术视野显露困难，难以充分止血也是显微外科手术的不足。神经内镜技术同样具备显微手术的诸多优势，其通过套管建立的手术通道将神经内镜置入血肿腔，可以清晰的显示手术视野，直视下的手术操作不仅可以将血肿充分清除，提高手术效率，还可以细致观察大脑深部组织结构，查找出血点并充分止血，对于术后再出血及防止继发损害有积极作用。

结论

综上所述，神经内镜血肿清除术治疗HICH机体损伤小、效果好，值得临床推广应用。

参考文献：

[1]韩鹏,李旭琴,于天元,等.应用神经导航结合神经内镜治疗高血压脑出血的疗效分析[J].中华神经外科杂志,2021,34(6):572-575.

[2]梅晋,余露.神经内镜微创手术与小骨窗开颅显微手术治疗幕上高血压脑出血的临床价值分析[J].中外医学研究,2020,16(36):52-53.

[3]叶建忠,张宏伟,王守利,等.神经内镜下与开颅血肿清除术对老年高血压性脑出血疗效的对比研究[J].中华老年心脑血管病杂志,2019,21(7):733-736.

[4]张向前,谢国胜,王鹏.微创颅内血肿清除术与小骨窗开颅术治疗高血压脑出血效果的比较[J].中国临床实用医学,2019,9(4):60-62.