一例肝硬化并腹水患者的利尿治疗分析

一 例肝硬化并腹水患者的利尿治疗分析

屈芮 1 ，尹加珍，赵怀碧，李国春 （通讯作者）

西南医科大学附属中医医院静脉用药调配中心，四川 泸州 646000

1.临床摘要

患者男，43岁，身高165cm，体重67kg，以“腹胀、双下肢水肿1月”为主诉于7.25入院。入院前1月，患者因进食过期食物后出现腹泻，约3-4次/日，呈稀水样便，无发热、恶心、呕吐，无里急后重、黏液脓血便等，自行好转，随即出现腹胀、双下肢水肿，腹胀呈持续性，无腹痛，腹围逐渐增大，体重无明显变化，双下肢出现凹陷性水肿，无颜面部眼睑水肿，伴尿色加深，如茶色，无酱油色尿、白陶土样便，尿量较前减少，约400-600ml/日，伴厌油、乏力、牙龈出血，无肤黄、眼黄，无呕血、黑便、便血，无头痛、头昏，无胸闷、胸痛、心悸，无发热、畏寒，无咳嗽、咳痰，无尿频、尿急、尿痛表现，遂至南岸区第三人民医院，予口服药物（具体不详）治疗，上述症状无缓解。为求进一步诊治，7.23就诊于我院门诊，行腹部平扫CT示“肝硬化、大量腹水、胸腔积液”，肝炎全套示乙肝表面抗原140IU/ml、e抗原8.22PEI u/ml、核心抗体<0.1、乙肝病毒前S1抗原阳性，余正常。肝功示白蛋白27.7g/L、总胆红素64.6umol/L、直接胆红素23.1 umol/L、间接胆红素41.5 umol/L、AST 162.6U/L、ALT 159.7 U/L、ALP 220.5 U/L、GGT 134.2 U/L、前白蛋白56.5mg/L。AFP 34.81ng/ml。遂收治住院治疗。入院时患者精神欠佳，体力、食欲下降，食量减少至平素1/2，睡眠一般，大便正常，小便尿黄，近期体重无明显变化。既往病史：乙肝病史18年，为“大三阳”，肝功及HBV-DNA情况不详，未服用抗病毒药物，自行间断口服中药（具体不详）治疗，未随访；自诉有高血压病史7年，最高血压150/？mmHg，未服药，平素未检测血压；有“糖尿病”病史7年，最初胰岛素控制血糖，后因用药方便性，改为口服药物降糖，长期规律服用“二甲双胍100mg qn，格列美脲2mg qn”，诉平时空腹血糖控制在6-8mmol/L，餐后血糖控制在10mmol/L左右。3年前患者因“车祸伤”至“右侧股骨远端粉碎性骨折”，于“重庆市骨科医院”行“钢板内固定术”，1年前行“内固定钢板取出术”。入院诊断：肝炎后肝硬化失代偿期 、高血压病1级 极高危、2型糖尿病。

病情变化及治疗过程：

入院查体示T36.8℃，P117次/分，R20次/分，Bp111/76mmHg。对答切题，神清语明，计算力下降。全身皮肤黏膜无黄染，未见皮下出血点，双下肢大量散在大小不等陈旧性皮疹，有肝掌，无蜘蛛痣。眼部无巩膜黄染。可引出扑翼样震颤。腹部膨隆（87cm），腹壁静脉不明显，无瘢痕。腹肌稍韧，无压痛及反跳痛，全腹未触及包块，肝脾肋下未触及，肝颈静脉回流征阳性，叩诊呈鼓音。移动性浊音（+），肠鸣音正常，4次/分，未闻及振水音及血管杂音，双下肢中度凹陷性水肿。入院辅查示随机末梢血糖示9.8mmol/L。血常规示血红蛋白111g/L、CRP 11.6mg/L，余无特殊。凝血象示INR 1.41、活化部分凝血活酶时间40.6s、纤维蛋白原1.73g/L、凝血酶时间16.1s、凝血酶原时间16.1s。D-二聚体：1701.13ug/L。生化、血脂、肾功无明显异常。初予患者螺内酯片20mg po bid+呋塞米片20mg po bid利尿治疗，入院当日加用呋塞米 20mg iv st 利尿治疗。7.26日患者尿量明显增加，24小时尿量1700ml，腹围减少1cm，双下肢水肿好转，考虑患者对利尿剂敏感性好，遂仅予口服利尿药物方案。患者利尿效果佳，24小时尿量进行性增加，从入院时的400-600ml增加至8.3的3500ml左右，8.3腹围78cm，明显减小，患者腹水基本缓解，双下肢水肿缓解，遂于8.3出院。

2.分析讨论

患者肝炎后肝硬化失代偿期，并发腹水。肝硬化时腹水的形成常是几个因素联合作用的结果，门静脉高压是腹水形成的主要原因及始动因素。肾素－血管紧张素－醛固酮系统失衡以及低蛋白血症也在腹水的形成中发挥作用。肝硬化腹水的治疗原则是腹水消失或基本控制，改善临床症状，提高生活质量，延长生存时间。利尿药物是治疗肝硬化腹水的主要方法，常用的利尿药物类：醛固酮拮抗剂、袢利尿剂及血管加压素V2受体拮抗剂等。临床通常推荐使用醛固酮拮抗剂螺内酯，因肝硬化腹水患者钠、水潴留的主要原因是肾脏近曲、远曲肾小管钠重吸收增加，螺内酯为醛固酮的竞争性抑制剂，作用于远曲小管和集合管，阻断Na-K和 Na-H交换，导致水钠排泄增多。螺内酯通常从小剂量开始，最大剂量可达400mg/d[3]。而对于2/3级腹水或复发性腹水，螺内酯联合呋呋塞米疗效明显高于螺内酯序贯或剂量递增，且高钾血症发生率显著降低。[4] 对于2/3级腹水或复发性腹水，推荐螺内酯与呋塞米起始联合使用，初始剂量螺内酯80mg/d，呋塞米40mg/d，3-5天可递增螺内酯与呋塞米的剂量，至达最大剂量。[5]患者B超、CT均示大量腹水，有螺内酯联合呋塞米利尿指征，患者为初次出现腹水，未知患者对利尿剂敏感性，为避免患者敏感性强而利尿过多导致的不良反应，遂予小剂量螺内酯40mg/d+呋塞米40mg/d开始利尿治疗，视利尿情况调整用药。患者口服利尿剂后，24小时尿量1700ml，较入院（400-600ml/24h）明显增加，腹围减少1cm。利尿剂治疗应答反应评估：利尿剂反应应答分为显效、有效、无效，主要是24h尿量、下肢水肿及腹围3个指标。24h尿量:显效_较治疗前增加大于1000ml;有效：较治疗前增加500-1000ml；无效：较治疗前增加小于500ml。下肢水肿：选择双足中水肿程度较重一侧，检查部位选择胫骨嵴或足背。显效：完全看不到压痕为无水肿；有效：可见压痕为轻度水肿；无效：明显压痕为重度水肿。腹围：平卧以脐的位置水平绕腹一周测定腹围。显效：治疗后腹围减 少２ｃｍ以上；有效：腹围减少０～２ｃｍ；无效：无减少 或增加。患者利尿治疗后尿量较前增加1100ml，腹围减少1cm，双下肢Ⅱ度水肿减轻为双下肢Ⅰ度水肿，综上，患者利尿效果显效，遂继续目前利尿方案，患者尿量进行性增加，腹围逐渐减小，双下肢水肿逐渐消失，出院时患者24小时尿量3500ml、腹围78cm，双下肢水肿消失。

3.总结

肝硬化腹水是肝硬化中晚期常见的一个并发症 ，临床十分常见。肝硬化腹水的处理 ， 利尿剂的运用是常用的治疗药物 。肝硬化腹水患者钠、水潴留的主要原因是肾脏近曲、远曲肾小管钠重吸收增加，螺内酯为醛固酮的竞争性抑制剂，作用于远曲小管和集合管，阻断Na-K和 Na-H交换，导致水钠排泄增多，故而对于利尿药物临床首选醛固酮类利尿剂。对于腹水程度重的患者，则推荐螺内酯联合呋塞米，因二者联合疗效高于单独螺内酯治疗，且高血钾发生率显著降低。

参考文献

1. PLANAS R，et al.Natural history of patients hospitalized for management of cirrhotic ascites[J].Clin Gastroenterol Hepatol,2006,4(11)；1385-1394

2. KRAG A，et al.Low cardiac output predicts development of hepatorenal syndrome and survival in patients with cirrhosis and ascites [J].Gut,2010,59(1):105-110

3、2017 clinical practice guidelines for liver cirrhosis: Ascites and related complications

4、ANGELI P，et al.Combined bersus sequential diuretic treatment of ascites in non -azotaemic patients with cirrhosis:results of an open randomized clinical trial [J].Gut,2010,59(1):98-104

5、2017肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南

1作者简介:屈芮（1991-），女，汉，四川泸州人，学士，药师，研究方向：临床药学

通讯作者:李国春（1975-），女，汉，四川南充人，硕士，主任药师，研究方向临床药学