万古霉素在特殊机体状态下PK/PD及给药方案研究新进展

万古霉素在特殊机体状态下 PK/PD及给药方案研究新进展

周婧 段晓 李国春 （通讯作者）

西南医科大学附属中医医院，四川 泸州 646000

摘要：本研究首先对万古霉素的PK及PD的最新研究进展予以了详细分析，其次对特殊机体状态下（烧伤、恶性肿瘤、脓毒血症、新生儿）的最新给药方案进行了综述，内容汇报如下：

关键词：万古霉素；特殊机体状态；PK；PD；给药

万古霉素为糖肽类抗生素药物，临床常用于耐革兰阳性菌的治疗中。万古霉素为临床三线药物，效果显著。近年来PK/PD理论于临床中应用广泛，相较于既往应用说明书给药，能进一步提升治疗效果。对此，笔者通过查阅相关资料，对万古霉素的PK及PD最新进展进行了研究后，随后对特殊机体状态下的最新研究进展给予了综述，旨在为循证医学提供参考。

1 万古霉素的PK及PD的最新研究进展

1. 1. PK情况分析

从药物给药的途径上分析。口服给药：万古霉素口服测定生物利用度为5%。临床针对伪膜性肠炎的治疗，即应用口服给药方式，药物由口腔经过胃，再由血液循环进入到肠系膜处，发挥药效；静滴给药：据最新^[1]文献数据表明，万古霉素消除用时约为6-12h，而分布用时约0.5-1h。该药物与机体蛋白结合的比例分布在10%-50%之间，清除机制为肾小球滤过。从药物清除用时的时间上看，需要取决于患者的肾功能水平，肾功能完全正常者，测定半衰期约为4-6h；而肾功能不正常者则半衰期大于此值。该药物存在着一定的肾毒性水平，于人体内分布的血药浓度水平受到诸多因素的影响，肾脏替代治疗、败血症、特殊疾病、合并药物、水肿、肥胖及年龄等因素均可导致患者的机体PK值产生差异。

1. 2. PD情况分析

鉴于该药属于抗生素药物类型，因此该药物在应用时遵循着抗生素类型的机体血药浓度分布指特点。但考虑到该药物存在着抗生素应用后，剂量依赖性的问题。因此，临床医师在对该药物的PD情况进行评价时，常采用AUC/MIC比值计算的方式评价。笔者在查阅最新文献^[2]研究结果显示， 当比值＜400时，临床疗效不佳，患者死亡率及不良反应发生率增加；当比值≥400时，临床疗效良好。通过对比值情况展开分析，结果发现，影响患者用药后肾毒性水平的因素与AUC的数值密切相关，若该数值＞700mg·h/L，则肾毒性水平随着数值的增加而风险增加。现如今随着万古霉素抗菌效果评价机制的不断优化，有数据显示，万古霉素连续给药4-5个半衰期后，一般可达到稳态血药谷浓度水平。针对不同疾病的治疗，该数值的界定有所差距，例如针对生命有较为严重影响的疾病，例如感染性心内膜炎、重症肺炎、血液感染及脑膜炎等疾病，则建议将该数值的确定在15-20μg/ml，而针对其他疾病的治疗，该数值则确定在10-20μg/ml之前。事实上，影响该药稳态血药谷浓度的水平的因素包括内在因素及外在因素两方面，其中临床药师若能在患者治疗时提供有效的指导，则能够有效缩短该数值达标所需时间。但临床尚不能完全将稳态血药浓度水平作为给药依据之一，考虑到重症感染性疾病患者生理状态、病理状态时刻发生变化，PD具体变化情况也较难明确，未来可试着针对不同疾病感染人群的个体化给药方案，以精准把控治疗效果。

2 万古霉素在特殊机体状态下的最新给药进展

2.1 烧伤患者

考虑到病理状态下，患者机体血液浓度下降，机体存在大量蛋白质及电解质丢失，体液水平不同，影响药物在体内的分布。最新^[3]研究显示，烧伤患者烧伤后代谢旺盛期PK指标变化程度较为显著，血浆清除率先相比于后者显著升高。若该药的CSS（稳态血药浓度）控制与4.3-42.1μg/ml时，则用药效果最佳。

2.2 恶性血液肿瘤患者

既往研究已经证实，当患者机体存在恶性血液肿瘤后，应用万古霉素的药物降解速度显著低于正常水平。最新^[4]研究显示，机体Scr＞120ml/min时，给药剂量需进一步提升，达到每天3800mg；机体Scr＜60ml/min时，需要给予大剂量给药方案（1800mg/d）。上述两类情况均用药量较大，因此临床医师需要对患者肾功能指标的变化情况做密切监测，给予对症处理。

2.3 脓毒血症患者

既往研究已经证实，浓度血症患者机体内环境极不稳定，血浆蛋白与血浆渗透率比值变化幅度大。疾病病理状态下，PK与PD受到中心静脉压的影响。最新研究显示，针对B组链球菌引发的浓度血症患者，给药时应控制机体的最低抑菌浓度（MIC）为4mg/L之间；治疗后期，给药时则需要关注患者血乳酸浓度水平后明确给药方案，通常应用保守治疗方案。

2.4 新生儿

考虑到新生儿机体状态尚未发育完善，个体间机体发育情况差异较大。同时从细胞液分布的角度看，由于患者细胞外液占比较大，同时不同年龄患者机体状态水平相差差异大。临床则建议给药时，采用有限元分析模型确定。最新研究

^[5]显示，患儿出生周龄越小，体重指标对药代动力学影响越大。临床医师给药时需要借助“超说明书”用药方案，同时辅助以血药浓度监控精确调控药物浓度水平，进而改善治疗效果。

结束语：

综上，特殊机体状态的患者身体机能有显著差别，临床给药时在参照说明书的基础上，还应对患者的血药浓度做密切监测，在避免给药肾毒性产生的同时，科学合理的使用药物，最终避免并发症及细菌耐药的产生，提升治疗效果。

参考文献：

[1] 阳巍,黄海花,熊海燕,等. 腹透相关性腹膜炎患者万古霉素腹腔内给药后的血药浓度影响因素分析[J]. 中南药学,2022,20(2):468-472.

[2] MOISE-BRODER PA，FORREST A，BIRMINGHAM MC，et al. Pharmacodynamics of vancomycin and other antimicrobials in patients with Staphylococcus aureus low-er respiratory tract infections[J]. Clin Pharmacokinet，

2021，43（13）：925-942.

[3] 覃凤均,卞婧,田彭,等. 大面积烧伤患者早期应用万古霉素的药代动力学研究[J]. 中国医刊,2020,55(3):287-290.

[4] 或需提高儿童万古霉素用药剂量可以达到治疗浓度[J]. 国际儿科学杂志,2021,48(12):807.

[5] 李俊敏. 分析万古霉素治疗小儿败血症的效果及对患儿免疫功能的影响[J]. 中外医疗,2020,39(14):4-6.