自体动静脉内瘘血栓危险因素及预防策略研究进展

自体动静脉内瘘血栓危险因素及预防策略研究进展

张玉 李单单 曹亚琍

苏州高新区人民医院 江苏省苏州市 215000

摘要：自体动静脉内瘘（AVF）是维持性血液透析患者常用的血管通路，因血管通路狭窄和栓塞导致的住院人数占透析患者住院总人数的15％～24％，AVF功能异常是长期透析患者主要死亡原因之一。文章重点就自体动静脉内瘘血栓危险因素及预防策略进行研究分析，以供参考和借鉴。

关键字：自体动静脉内瘘；危险因素；预防策略

引言

血液透析通路是终末期肾脏病患者的生命线，而透析通路失功是维持性血透患者高住院率、高死亡率的重要原因。目前在我国应用最广泛的血液透析通路为自体动静脉内瘘，导致其失功的最主要因素为血栓形成，所以探讨AVF血栓形成的危险因素显得尤为必要。虽然目前国内外已有相关研究，但研究得相对较少，且尚未得出较为一致结论。本研究旨在以回顾性分析的方式，探讨自体动静脉内瘘后期血栓形成的危险因素，以指导临床降低AVF失功率。

1自体动静脉内瘘血栓（AVFT）危险因素分析

1.1一般危险因素

年龄被认为是AVFT发生的独立危险因素，随着年龄的增加，AVFT发生的风险越大，原因在于年龄越大，共病的发病率增加，老年病人相比其他年龄病人更易发生血栓。此外，女性是否为AVFT发生的危险因素还存在争议，相关研究认为女性更容易发生AVFT，因为术前平均动脉直径较小，女性不太可能获得充足的血流。但也有研究认为术前平均动脉直径大小对于AVFT的发生没有影响，因此需要有更多研究来验证。

1.2透析相关危险因素

透析相关因素也是AVFT发生的重要危险因素，却常被人所忽视，其中内瘘穿刺失败会增加AVFT发生的可能性，原因在于穿刺失败可增加穿刺次数，反复穿刺会使血管内膜损伤，引起纤维化从而导致AVFT的发生。透析后包扎过紧及压迫时间过长也是AVFT发生的危险因素，包扎过紧会导致压迫力度增大、透析后压迫止血时间过长会致使局部血流速度减慢或滞缓，导致压迫部位组织缺血缺氧、酸中毒及内皮细胞功能障碍，由此加剧血小板黏附和聚集，最终造成血栓的形成。超滤率也被认为是血栓发生的独立危险因素，超滤率过高会使吻合口部位形成涡流，促使纤维蛋白和血小板沉积引起血栓。研究表明，前臂内瘘AVFT的发生率为上臂内瘘的2.91倍，可能原因为上臂静脉较深且血流量更丰富，但是这一发现应当谨慎对待，因为临床中上臂位置的内瘘应用较少。

1.3血液高凝状态

血液高凝状态不仅是深静脉血栓发生的危险因素，对于AVFT的发生同样重要。脂代谢紊乱在血液透析病人中非常常见，且诸多研究发现动静脉内瘘血栓的形成与血清总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、钙磷乘积等因素具有密切关系，这可能与高血清总胆固醇、低密度脂蛋白、钙磷乘积，低高密度脂蛋白易导致血管粥样硬化，内瘘处更易形成血栓有关。在研究中发现，即使血脂水平未超出正常值范围，也易致血栓形成，这可能与血液透析病人本身内环境紊乱、血管壁暴露于尿毒症毒素而对血脂高敏感，易于发生血管内皮损伤相关。

1.4合并症

血液透析病人由于缺少疾病管理经验，所以常常患有多种疾病。糖尿病是AVF形成血栓的强危险因素，因为糖尿病可导致全身血管内皮损伤、血管内膜增生，对血流动力学造成影响，最终导致AVFT。透析低血压是血液透析中常见的合并症之一，发生率为25%-50%。研究报道，透析过程中出现IDH的病人更易发生AVFT，可能的原因为血流量不足导致血流缓慢，增加了血液黏稠度导致血栓的形成，同时也有研究表明IDH不仅会增加AVFT发生，还会增加血液透析病人病死率。

2自体动静脉内瘘血栓（AVFT）的预防策略

2.1穿刺及压迫方式

内瘘穿刺失败是血液透析病人AVFT发生的一个重要危险因素，临床上穿刺方法众多，且不同学者各持己见。扣眼穿刺法相较于绳梯穿刺法穿刺成功率较高，病人发生渗血率低，拔针后伤口止血快，疼痛程度与并发症都较低，应推广应用。扣眼穿刺发相较于传统区域穿刺能有效减少皮下血肿、渗血等不良事件，并降低动静脉内瘘并发症发生率，应用效果良好，值得推广。绳梯穿刺法相较于传统区域穿刺能够降低穿刺点渗血、相关并发症发生率，具有较高的临床应用价值。在常规AVF病人穿刺时，绳梯法比扣眼法有助于降低远期并发症，更利于保护内囊血管功能以延长AVF功能，因此常规AVF穿刺时更推荐绳梯穿刺法。穿刺后压迫方面，量化加压压力、缩短压迫止血时间可以有效降低AVFT的发生。学者发明并验证了旋钮式压迫止血器、气囊式创口贴或采用压力止血贴进行局部压迫止血的效果均好于使用传统的弹力绷带环扎法，透析后穿刺点压迫时间以15-30min为宜，同时注意观察手指末端血液循环，经常触及内瘘吻合口处，检查是否存在血管震颤或闻及血管杂音。

2.2低血压及饮食管理

研究表明，透析期间进食可显著降低餐后全身血压，并增加IDH的风险，也会影响透析充分性。IDH不仅会导致AVFT的发生，还会增加血液透析病人的病死率，因此有效预防IDH的发生至关重要。病人可通过透析期间禁食或透析前2-3h进食以减少IDH的发生而预防AVFT，但对于透析期间禁食的益处和风险如何平衡有待研究。国外有85%的血液透析中心允许病人在血液透析期间进食，如何合理安排进食量，根据病人年龄、病史、血液透析情况等正确选择进食种类以达到预防IDH及AVFT的发生有待进一步研究。在透析模式方面，研究表明氧疗联合低温血液透析及低温可调钠透析可以有效减少IDH的发生。但尽管如此，运动疗法在透析病人中的实际应用仍较少，仅有少量血液净化中心真正开启了透析病人的运动疗法，可能与运动疗法在透析病人中应用较少、国内缺少相关指南、血液透析护士对运动疗法的认知不够等有关，因此建议后续研究关注于指南的撰写及运动疗法的推广。

2.3内瘘位置及其他

年龄越大的血液透析病人出现AVFT的风险就会越大，因为随着年龄的增加，共病（周围血管疾病、糖尿病等）的发病率增加，所以通常建议在老年病人中创建高位内瘘，同样女性病人也由于平均动脉直径的原因，也建议创建高位内瘘。据报道老年血液透析病人中有22.5%患有抑郁症，这些人的生活质量普遍降低，照顾者需要陪同并鼓励老年病人，帮助病人完善内瘘维护，缩短定期检查内瘘功能的时间以达到预防AVFT目的。吸烟或是高凝状态方面，均与病人自身的生活方式息息相关，建议采取基于循证理念的个体化护理可有效增强服药依从性与饮食调节、戒烟戒酒等生活方式的依从性，加强病人自我管理水平，预防AVFT的发生。

结束语

综上所述，AVFT是血液透析病人透析期间最常见并发症之一，处理不当可能进一步导致内瘘功能丧失及再住院。与AVFT有关的危险因素有很多，但各项研究纳入的危险因素不尽一致，且纳入相同危险因素的研究结果也不尽相同，建议后续研究应利用循证方法分析并明确AVFT的危险因素。关于深静脉血栓的风险评估，国内外学者进行了大量研究并通过构建量表和模型识别和评估血栓发生的风险。虽然血栓的评估工具种类繁多，但尚无特殊化、专科化AVFT的评估工具。AVFT评估工具的缺乏不利于临床医务人员早期识别AVFT，进行快速评估并做出反应，所以血液透析病人AVFT风险评估工具的研发也是目前亟待解决的问题。

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