中西医结合诊疗尿酸性肾病研究进展

中西医结合诊 疗 尿酸性肾病研究进 展

骆敏 1 ，郭银雪 2*

1. 贵州中医药大学， 贵州 贵阳 550001 ； 2. 贵州中医药大学第一附属医院， 贵州 贵阳 55000 1

【摘要】通过查找翻阅国内外大量尿酸性肾病(uric acid nephropathy,UAN）的相关文献，深入了解UAN的中西医研究进展。发现就目前为止，临床上既能降尿酸(uric acid UA)又不伤肾的西药少之又少，还常伴随一定的不良反应。却发现很多中药在降低UA的同时还具有肾脏保护作用，且不良反应少，中医药在治疗UAN方面取得了长足的进展，应用前景相当广泛。中西医联合用药应该成为我们目前诊治UAN的首选诊疗方案，在增加临床疗效的同时中药还可规避西药带来的很多不良反应，值得我们深挖掘。

【关键字】尿酸性肾病；中医治疗；西医治疗；中西医结合治疗

UAN又称高尿酸血症肾病、痛风性肾病，是指血尿酸生成过多或排泄减少从而引发高尿酸血症（hyperuricemia,HUA)，尿酸盐及其晶体类物质沉积于肾脏组织引起了一系列炎症反应，导致肾脏功能受损的一种疾病^[1]。其特征性临床表现为血尿酸(blood uric acid BUN)高、蛋白尿、水肿、少尿和高血压等^[2]。高尿酸血症与肾脏病之间的关系密切，不仅是慢性肾脏疾病新发的独立危险因素，亦是带动其进展的危险因素^[3]。有研究证实，痛风患者尸检时几乎100%都存在肾脏损害^[4]。UAN病因病机复杂多变，病情进展缓慢，早期表现不明显，临床诊疗多误诊漏诊，近年来其发病率正逐年递增，已成为国内的常见病之一^[5]。通过对其研究,有助于早期预防及诊疗。

1西医研究进展

1.1发病机制

UAN是一种较为复杂的代谢综合征,体内尿酸生成过量，肾小管内尿酸盐晶体形成，尿酸盐沉积于肾小管间质可造成肾小管间质炎症、纤维化的增加^[6]且尿酸盐也可促进尿酸结石的形成而引起梗阻性肾，最后形成肾内结石，导致肾盂积水引发慢性肾脏病。过量的UA还能刺激单核细胞产生白介素-1β( IL-1β) 、白介素-6( IL-6) 、核转录因子( NFKB) 等炎性因子及促进单核细胞趋化蛋白( MCP-1)的合成^[7]发生炎症反应，使肾小球硬化、萎缩、肾小管上皮细胞凋亡，最终造成不可逆肾损伤^[8]。UAN发病早期主要损害肾间质，表现为肾小管浓缩功能障碍，出现夜尿增多、低比重尿，并可间歇性出现小分子蛋白尿和镜下血尿。随着病情的进展，可以出现持续性尿蛋白，但一般不会出现大量蛋白尿。后期出现肾小球滤过率下降，血肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)水平升高，逐渐发展为慢性肾功能衰竭，此时病情将较难逆转^[4]。

1.2 西医治疗

在痛风急性期伴有关节炎性发作时，可短期应用非甾体抗炎药、秋水仙碱以及糖皮质激素，以降低尿酸、抗氧化应激，抑制炎性反应减轻疼痛为主，非急性发作不伴有关节炎性反应时，常以以下降UA药物进行治疗：

1.2.1 促进尿酸排泄

苯嗅马隆是苯并呋喃衍生物之一，作用于肾脏近曲小管S1及S3段，强效抑制尿酸-阴离子转运蛋白1的活性，降低肾小管对UA的重吸收，使UA大部分从尿液排出，以致达到降低血尿酸的目的^[9]它的主要副作用包括肾损伤，所以不推荐中度至重度肾功能不全的患者使用^[10]。

有研究表明^[11]，氯沙坦钾为血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)，在降压和保护肾脏的同时，还能达到降低蛋白尿、血尿酸的目的。氯沙坦钾作用于肾近曲小管，阻碍尿酸盐的重吸收，进而更好的排泄尿酸。临床发现该药不仅具有其他ARB类药物所没有的降血尿酸作用，还能显著优化尿酸清除的效果、大幅度减少血尿酸水平并提升肾血流量^[12]。

1.2.2 抑制尿酸生成

别嘌呤醇是一种黄嘌呤氧化酶抑制剂，主要通过阻断次黄嘌呤代谢产物尿酸的生成，从而起到降尿酸(UA)的作用,还能阻断氧自由基的生成,发挥抗炎效应^[13]。别嘌呤醇有诱发皮肤过敏反应及肝肾功能损伤的可能，基因监测HLA-B*5801阳性可发生致死性剥脱性皮炎^[4]。

非布司他为一种新型的黄嘌呤氧化酶抑制剂，显著降低血尿酸水平，同时还能有效维持血尿酸浓度，诱导尿酸盐结晶逐步溶解^[14]。相比于别嘌醇，它的副作用更小。该药主要在肝脏代谢，30%以原形经肾脏排泄，轻-中度肾功能不全的患者不需要调整剂量。副作用主要有肝功异常、胃肠道不适反应、皮疹等^[4]。

2中医研究进展

2.1古代医家对UAN病名的认识

古代医家对UAN相关疾病早有研究，如：“痹证”“虚劳”“腰痛”及《素问·痹论篇》中“肾痹”“胞痹”等^[15]。正如《丹溪手镜》中“历节风，痛走注不定；痛风有定，夜甚；……或痹，或痛不痛，筋动难，或仁不仁。”即是UAN的痛风表现^[16]。宋代严用和《济生方》中“腰者肾之府，转摇不能，肾将惫矣……因嗜欲过度，劳伤肾经，肾脏既虚，……遂致腰痛。”则与尿酸性肾病的腰痛相似

^[17]。

2.2病因病机

张喜奎教授^[18]认为UAN是由多种致病因素共同作用而成，多因外受湿热之邪、过食肥甘厚腻之品，湿热酿久而成痰；或久病年老，肾阴亏虚，外邪引触，内外相合为病。为本虚标实之证，脾肾亏虚为本，痰、湿、热、瘀之邪痹阻为标。经年累月，邪实循经入络，阻滞肾脏经络，气机郁滞，血行不畅，病邪盘踞难祛，积毒为害。何立群等^[19]认为UAN主要病因病机为先天禀赋不足、肾气亏虚，加之嗜食肥甘、情志失调、劳欲过度、感受外邪，损伤脾肾；或年老体衰，加之饮食不节、感受外邪等，日久脾肾功能受损。李业伟等^[20]认为本病发生发展的主要脏腑是脾肾，脾虚失职，运化失调，肾气亏虚，气化不利，水液代谢失常，清阳不升，浊阴不降，浊毒不能排出体外而发病，痰浊水湿为主要病理产物。

2.3辩证分型

2008年中华中医药学会肾病分会参照中华人民共和国卫生部发布的《中药新药临床研究指导原则》制定了《尿酸性肾病的诊断、辨证分型及疗效评定（试行方案）》^[21]，将UAN分为本证和标证，本证包括脾肾气虚证、脾肾阳虚证、气阴两虚证、肝肾阴虚证和阴阳两虚证5种证型；标证分为湿热内蕴证、瘀血阻络证、寒湿痹阻证和痰浊内阻证4种证型。吴素琴等^[22]总结了近十年来有关于中医药治疗UAN的临床随机对照试验，最后总结出了UAN的中医证型主要有脾肾两虚证、湿热阻络证、瘀血阻络证、湿热痰浊证和痰瘀阻络证5种证型。

2.4中医治疗

2.4.1经验方治疗

张蔚等^[23]将96例UAN合并肾衰竭患者随机分为对照组和观察组两组，对照组予别嘌醇加碳酸氢钠片治疗，观察组在对照组基础上加用益肾四妙汤加减治疗，最后观察组ALB水平较对照组显著升高；β2-微球蛋白(β2-MG)，24h尿蛋白定量（24hUpro）、BUA等水平较对照组显著下降，总有效率显著高于对照组，证明益肾四妙汤可能减轻肾小管损伤、微炎症状态，改善肾功能。王昕等^[24]认为UAN属于中医“痹症”范畴，治疗上提倡治风先治血，血行需强肾，自拟复方痹宁汤（红花、桃仁、苍术、川芎、天南星、防己、羌活、威灵仙、神曲、白芷、黄柏），对照组按常规西药治疗，观察组在对照组基础上加用复方痹宁汤，最后有效率显著高于对照组。杨大伟等^[25]根据痛风性肾病临床症状，予证属脾肾亏虚、痰湿内盛的轻中度UAN患者以固本排浊汤治疗，降低了炎性水平,改善肾功能，临床疗效显著。

2.4.2中成药治疗

胡宝丰等^[26]选取证型为脾肾气虚、湿热内蕴UAN患者172例，对照组采用常规西医治疗，治疗组在对照组的基础上加用具有健脾益肾、清热利湿作用的菊苣酸酯清胶囊，结果总有效率显著高于对照组，且BUA、Scr、24hUpro等较对照组明显降低。具有健脾利湿、通腑降浊、活血化瘀作用的尿毒清颗粒降Scr、BUN和BUA效果明显，有增强肾功能的作用^[27]。具有泄浊排毒的作用的海昆肾喜胶囊属于纯天然海洋药物，也可降低血Scr、BUN水平，抑制肾脏纤维化，可有效保护残余肾功能^[28]。黄葵胶囊能够有效降低24hUpro、血Scr及MCP-1阳性表达指数及提高血白蛋白水平，改善肾组织功能。金水宝胶囊能促进体内氮的代谢平衡，增强免疫细胞的杀伤力，抑制肾小球的增生，同时还能促进肾小管的修复^[29]。

2.4.3单药治疗

赵宏等^[30]通过观察车前子水煎溶液对UAN大鼠的药效学指标以及对肾组织半胱氨酸蛋白酶-1，Nod样受体蛋白-3和凋亡相关点样蛋白表达的影响，表明车前子对UAN大鼠具有较好的保护肾脏作用。牛大力^[31]具有补虚润肺、强筋活络的功效，通过抑制XOD活性从而发挥降尿酸、保护肾脏的作用。萆薢是降尿酸的主要中药之一，具有利湿泄浊、祛风除痹的功效，其降UA疗效显著，并具有提高巨噬细胞的吞噬功能、增强自然杀伤细胞活性和提高免疫力等作用^[32]，已有临床和动物实验研究表明，萆薢是治疗肾间质纤维化和肾衰竭的有效药物^[33]。

2.4.4其他治法

2.4.4.1针刺联合刺络拔罐^[34]:患者BUN、Scr较前下降明显，临床疗效显著。

2.4.4.2针灸和放血疗法^[35]:在常规应用降尿酸药物治疗基础上，加用针灸和放血疗法治疗UAN，可有效降低24hUpro、Scr及BUN等理化指标，疗效较单纯应用降尿酸药物显著，还可防止痛风性关节炎的急性发作。

2.4.4.3灌肠疗法：喻建平教授^[36]采用自拟中药以清热利湿为法，配合中药汤剂(成分包括大黄、槐花、骨碎补、薏苡仁、蒲公英、生牡蛎）灌肠5d，患者关节肿痛明显减轻，BUN明显下降。

3中西医联合治疗

王焕程等^[37]使用别嘌醇缓释胶囊联合百令胶囊治疗UAN，患者Scr、BUA、24hUpro水平均得到改善。林斌等^[38]给予别嘌醇片联合加味二妙散（黄柏、苍术、防己、当归、萆薢、秦艽、知母、红花、川牛膝、薏苡仁、炒龟甲、甘草）治疗UAN患者40例，结果总有效率显著高于仅使用别嘌醇片的对照组，BUA水平低于对照组。张逸等

^[39]应用非布司他片联合自制剂加味玉肾露（黄芪、枸杞子、山茱萸、白术、太子参、苍术、黄柏、薏苡仁）治疗UAN患者34例，与仅使用非布司他片相比，BUA、Scr、BUN、β2-MG、总胆固醇及甘油三脂水平下降，高密度脂蛋白水平升高，不仅能够改善肾功能，更能改善血脂状态。

4 总结

迄今为止，临床上对于尿酸性肾病的治疗尚无特效药，目前只有抑制尿酸生成及促进尿酸排泄的几种药物，且存在肝肾损伤、过敏等不良反应，临床用药有一定局限。经很多试验研究证实，现大多数中草药不仅能有效降低血尿酸、血肌酐，在保护和稳定肾功能方面更体现出独特的优势，且在很多西药治疗无法达到的领域都有可能是中草药发挥多靶点调控的环节，中草药治疗副作用少。但中草药治疗也存在疗程较长、起效缓慢等缺点。因此，综合来看，中西医联合诊治尿酸性肾病是目前临床治疗的不二选择。联合用药往往比单一用药收效更佳，中药联合西药既可增加临床疗效，还能弥补西药治疗靶点的不足，而且中药还能规避西药带来的一些不良反应。目前探索新型合适的尿酸性肾病造模方法，找到更多新的关于尿酸性肾病的信号通路和多作用靶点的中医疗法以及开发疗效更加、安全性更高的西药仍是我们目前研究的主要趋势，也是我们临床不断探索的目标所在。

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作者简介：骆敏（1995-），女，2020级在读硕士研究生，研究方向：中医药防治肾脏疾病。

通讯作者：郭银雪（1980-），女，硕士，副主任医师，硕士研究生导师，研究方向：中医药防治肾脏疾病。