分级诊疗及家庭医师团队模式下社区糖尿病高血压管理效果分析

分级诊疗及家庭医师团队模式下社区糖尿病高血压管理效果分析

翁晓宇

江苏省无锡市锡山区东港镇卫生院 江苏省无锡市 214196

【摘要】目的：应用分级诊疗及家庭医师团队模式对社区糖尿病高血压患者进行管理分析其对患者的影响。方法：73例糖尿病高血压患以对照组（n=36）、实验组（n=37）区分，对比两组血压、血糖指标以及管理效果。结果：实验组SBP、DBP、FPG、2hPG水平、健康知识知晓率、依从性、健康行为执行率以及管理合格率均优于对照组，P＜0.05。结论：采用家庭医师团队对社区糖尿病进行管理并提供分级诊疗，可有效控制患者血压和血糖水平，可以让患者掌握更多健康知识，有利于提高其依从性和自我管理能力。

【关键词】分级诊疗；家庭医师团队模式；社区管理；糖尿病；高血压

本次研究主要论述了分级诊疗及家庭医师团队模式下的社区管理内容，并分析了这一模式对糖尿病高血压患者的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

时间：2019年10月至2021年5月，抽选样本：本社区的73例糖尿病并高血压患者，男女患者比40:33，平均年龄（60.1±5.6）岁，平均病程（3.5±1.2）年，使用随机抽样方法分组，组别：对照组（n=36）、实验组（n=37）。样本数据于组间相比后差值不大，P＞0.05。

1.2 管理方法

对照组予常规社区管理，予以实验组分级诊疗及家庭医师团队模式进行管理：①由一级医生团队应用宣教方式定期对患者进行个体化管理，包括饮食、药物、运动、血压和血糖自我测量技能等。②利用慢性病管理APP或微信群向患者宣教，并监督患者按时服药、合理运动和饮食，及时解决患者在管理过程中存在问题，若患者无法自行监测血压、血糖需指导患者定期前往服务中心测量。③每月一次随访了解患者病情变化并记录相关数据，对控制效果不理想者需转至社区二级医师进行管理，若医师无法指导则需联系专科医院转诊指导。

1.3 评价标准

①血压、血糖指标。②管理效果。

1.4 统计学方法

以（ ）表示血糖和血压指标，t检验；以n（%）表示管理效果，卡方检验，使用SPSS23.0对数据进行分析。

2 结果

2.1 血压、血糖改善情况

实验组SBP、DBP水平、FPG、2hPG水平均较对照组下降更明显，P＜0.05，结果详见表1。

表1 两组血压、血糖指标对比 （ ）

2.2 管理效果

研究组健康知识知晓率、依从性、健康行为执行率以及管理合格率均较对照组更高，P＜0.05，结果详见表2。

表2 两组管理效果对比 n（%）

3 讨论

糖尿病和高血压一直以来都属于同源性疾病，二者是合并症的关系。糖尿病高血压患者在治疗期间因为时间较长，多数患者居家自行控制，加之一些患者病情反复，所以需要对患者进行社区管理。常规社区管理以医务人员对患者进行电话随访、口头宣教为主，管理缺乏规范性，社区和上级医院之间缺乏有效的双向转诊和指导，临床疗效有限，部分患者病情仍然得不到有效控制^[1]。

分级诊疗及家庭医师团队模式为新型慢性病管理模式，分级诊疗能使各级医院上下联动，家庭医师团队模式则可对患者进行糖尿病高血压知识、自我管理技能的系统培训，这种医院－社区一体化的管理模式对慢性病管理具有重要意义^[2]。而且通过互联网可以更为密集的使患者保持健康行为，有利于提高其依从性。结果显示，两组管理效果、血糖指标和血压水平均存在明显差别（P＜0.05）。

综上，分级诊疗及家庭医师团队模式对管理社区糖尿病高血压患者，控制血糖、血压，维持健康行为有积极影响。

参考文献

1. 岑洋，黄玉梅，方惠."全科－专科"分级诊疗协作管理模式对社区原发性高血压患者的效果研究[J].基层医学论坛，2021,25(28):3997-3999.

2. 谌佳英，杨洪珍，李亚丽，等.分级诊疗及家庭医师团队模式下社区糖尿病管理研究[J].中国预防医学杂志，2020,21(10):1143-1148.