病案首页质量问题分析

病案首页质量问题分析

胡梅 王国红 汪艳

宣城市人民医院质控办 安徽宣城 242000

摘要：目的 分析某三级医院病案首页的质量，发现存在的问题，有针对性的进行整改，持续提高病案首页质量。方法 随机抽调该院2021年7-12月份出院病历708份，根据《安徽省病历书写规范》和国卫办医发［2016］24号文《住院病案首页数据填写质量规范》制定病案首页检查表，组织检查组，进行评价分析。结果 708份病历中，存在首页缺陷的病历444份，占62.71%。444份缺陷病历中诊断信息缺陷508条，占89.12%；患者基本信息缺陷17例，占2.98%；住院信息缺陷6例，占1.05%；附页缺陷39例，占6.84%。主要诊断选择错误45例，占8.86%；其他诊断漏填写137例，占26.97%；手术操作漏填写168例，占33.07%；其他诊疗错误158例，占31.10%。结论 医务人员对病历书写的重视程度不够，医疗规范掌握不熟悉，培训落实不到位等是导致病案首页质量缺陷的主要原因。有目的的针对性整改，有利于提高病案首页质量。

关键词：病案首页；质量分析；绩效考核

1 资料与方法

1.1资料来源 随机抽调该院2021年7-12月出院病历708份，进行质量检查。

1.2研究方法 根据《安徽省病历书写规范》和国卫办医发［2016］24号文《住院病案首页数据填写质量规范》制定病案首页检查表，组织3-5个检查组，每组由一名主治以上医师和一名病案室人员组成，每组查阅一份病历，共同评分，每月检查一次。将检查结果录入Excel表，统计分析。

2 结果

2.1总体情况 从2021年下半年抽取的708份病历中，存在首页缺陷的病历444份，占62.71%。缺陷病历中诊疗信息缺陷508条(存在同一份病历有多条诊疗信息缺陷的情况)，占89.12%；患者基本信息缺陷17例，占2.98%；住院信息缺陷6例，占1.05%；附页缺陷39例，占6.84%。因费用信息是由系统直接导入，所以本次调查未对该项进行统计。诊疗信息问题仍是病案首页的主要缺陷。

2.2诊疗信息缺陷 诊疗信息缺陷占比最高，主要诊断选择错误45例，占8.86%；其他诊断漏填写137例，占26.97%；手术操作漏填写168例，占33.07%；其他诊疗错误158例，占31.10%。

2.2.1主要诊断缺陷 主要诊断错误占比最高的是外科患者未以与主要手术相匹配的诊断为主要诊断占22.22%，其次是肿瘤未以病理诊断为主诊占17.78%，有明确治疗目的的未以治疗目的为主诊占13.33%，首次确诊为恶性肿瘤的未以此为主诊占8.89%。

2.2.2其他诊断漏填 在入院后辅助检查中发现的疾病诊断漏填占39.34%，既往慢性疾病诊断漏填占15.57%，手术中发现的疾病漏填11.48%，请其他科室会诊后明确的诊断漏填占9.84%，肿瘤术后靶向治疗、放疗、化疗诊断漏填占9.02%，其他情况诊断漏填占14.75%。

2.2.3手术操作漏填写 手术漏填写占15.76%，操作漏填写占84.24%。其中主要手术漏填写占6.06%，其他手术漏填写占9.70%，肿瘤治疗漏填写占20%，内镜操作漏填占24.24%，呼吸机、气管插管、气管切开漏填占12.73%。

3讨论

3.1缺陷原因 数据分析首页缺陷占比62.71%，发生率仍然是比较高的。其中诊疗信息缺陷发生率最高，占比89.12%。诊疗信息能够更客观地反映医疗机构及其医师的临床能力及诊治水平，尤其是出院主要诊断和主要手术在DRG付费制度中是分组的重要依据，将直接影响分组结果和分组权重，进而影响医院收入^[2]。

主要诊断缺陷8.86%，一是外科未以与主要手术操作相匹配的诊断为主诊， 如部分患者是因上次手术后的计划再次手术入院取内固定、拔管、气管造口关闭等；入院时不是以手术为目的，住院后行手术治疗的。二是手术后有明确的病理诊断，临床未以该病理诊断为主诊。部分医生因病理诊断结果描述时间过长，患者住院时间比较短，病理结果报告时间长^[3]，结果出来时患者已经出院了，床位医生未及时补充录入病理诊断。三是非首次确诊为恶性肿瘤患者，入院以化疗、放疗、靶向治疗为目的的患者，主诊仍选择原发恶性肿瘤术后。

其他诊断漏填写占26.97%，如患者在入院时没有表现出来的疾病，在入院后进行相关的辅助检查如超声检查发现的胆囊结石，胃肠发现的胃溃疡，检验发现的风湿免疫系统疾病等。既往慢性疾病如高血压、糖尿病等，通常患者自备口服药物且基础疾病控制的较好，临床医师常常忽略了这部分诊断。还有一些是在手术中发现的疾病，如肠粘连、会阴的撕裂伤等没有在诊断中体现。

手术操作漏填写占33.07%，主要手术操作漏填写6.06%。在手术操作的漏填中操作的漏填写率明显高于手术的漏填写率。由于长期使用狭义的手术分类定义，很多医生未意识到名称的发展与变化，致使在填写病案首页时，仅填写外科手术，而内科诊断和治疗性操作得不到反映

^[4]。如消化内镜、呼吸内镜、宫腔镜、膀胱镜等内镜诊断治疗的操作；肿瘤的治疗的操作放疗、化疗、靶向治疗等；各种穿刺类的有创操作，如胸腔穿刺、骨髓穿刺、腹腔穿刺等。诊断和手术操作的信息正确完整填写是病历首页中至关重要，直接影响到DRG病种分组，CMI值等。

3.2整改措施 分析总结不难发现，病历首页缺陷率高的原因。1)医务人员对病历书写的重视程度不够。医生没有认真研读病历首页条款，未能理解各项条款的内涵意义，对正确填写重视程度不够。要求医师对照条款逐项理解首页填写的重要性。2)医务人员医疗规范不熟悉。病历首页虽只有简单的两页纸，但其中蕴含的内容是比较多的，医生只有熟练掌握相关的规范才可以确保填写的正确性。3)培训落实的不到位。日常工作中应加强培训的力度，针对不同的人群不同的科室做综合性的培训和专科专题培训。每个专科均自身的特点，对首页的要求具有明显的差异，如外科系统主要诊断与手术有关，肿瘤专业有肿瘤相关的要求，产科专业又是以并发症为主要诊断的。4)加大考核力度。将病案首页质量做为医疗质量的重要组成部分，通过每月的综合目标考核到科室和个人。考核的目的是发现存在的问题并反馈给临床，促进临床改进学习的过程。相信随着不断PDCA循环的落实，病历首页填写的正确率能不断提高。

综上所述，随着三级公立医院绩效考核工作的深入开展，医院的住院病案首页质量已成为公立医院绩效改革评价服务能力和医院质量水平的核心数据^[5]。加强医务人员的培训力度和监管力度，可以使医务人员充分意识到病案首页信息的重要性，在一定程度上提高病案工作的整体质量水平^[6]。

参考文献

1. 穆琼,李海冰,郝晟赟,等.全科医学与急诊医学的共性与区别[J].中国急救医学,2018,38(6):553-556.

[2]刘泽青,张金娥.某院住院病案首页填写质量分析[J].中国病案,2021,22(10):10-11,84.

[3]孙素青.某医院1360份住院病案首页缺陷分析与对策[J].中国病案,2021,22(8):9-12.

[4]高洁,张晓斌,赵芊,等.提高病案首页主要手术操作编码和名称匹配符合率的实践探讨[J].中国医药科学,2021,11(20):12-15.

[5]左海霞.三级公立医院绩效考核下的住院病案首页质量分析[J].中国病案,2021,22(12):11-13.

[6]汤卫平.病案首页质控方法实施的效果评价[J].健康必读,2021年3月下旬:287.