新时代下的医院医保管理质量提升对策

新时代下的医院医保管理质量提升对策

莫兰范

广西来宾市武宣县人民医院 545900

【摘要】随着近年我国经济快速发展，医疗制度方面也有相应的改革，如医院医保制度。医保制度和医院之间有密切关系，医保是为医院特定场所制定的整套制度体系。此制度下，政府医保机构、患者、医保三者共在同一体系内，组成医保服务系统。在新时代下，如何进一步提升医院医保管理质量，已成为医院医保管理的难点和重点，现对新时代下医院医保管理质量提升所遇到的难点和对策做出叙述。

【关键字】医院；医保；管理；质量；对策；难点

按照目前我国经济发展速度和人口老龄化进程，社会各界对医保的需求也在明显提升，且医院医疗制度可确保人们患疾病时，通过医疗保险途径得到一定费用报销，降低其就诊经济压力和心理压力^[1]。但同时，医院也许加强对医保的管理，提升其管理质量。现对新时代下的医院医保管理质量所存在的问题和对策做出以下分析，以为医院医保管理提供一定依据：

1. 新时代下医院医保管理面临的形势

1.1 政府加大医保机构管理职能

现三医联动机制（医药、医保、医疗）已为医药改革的主要措施，日益凸显了医保业务在医院中的地位，其最终目的为覆盖社会各界和全民。此状况下，会日益扩大医院医保业务，不断增加险种，从原有门诊、住院、工商、离休等基础上，增加异地医疗和生育医疗等。随着医保制度的逐步调整和完整，政府可达到自身监管医疗机构，进而全程监督医疗服务状况，规范医疗服务行为，并对其作出奖惩规定。

1.2 医保付费方式改革

现三医联动体系中发挥核心杠杆效果的则为医保，国务院提出，下阶段医保方面调整重要内容则为医保付费方式。国务院2016年《政府工作报告》^[2]指出需进一步深入改革医保付费方式。而《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》^[3]也表示，需持续降低根据项目付给，宏观上利用医保付费总额进行控制，主要依据病种、人头、床日等多方式结合的复合付费模式，或根据疾病诊断分组付费，进而发挥杠杆效果，合理配置医疗资源。

2. 新时代下医院医保管理的难点

2.1 医保机构定点制度

现我国管理医院医保的主要方式则为定点管理，指患者就诊时，仅在可报销医保的医院就诊。此状况下，虽让患者可自行选择就诊医院，但无法满足就近治疗，甚至可选择进行医保报销的医院存在人满为患的状况，医护人员服务质量和态度差^[4]，无法满足其需求。甚至部分定点医院，为满足自身发展需求，直接把医保筹集数额与医护人员工资挂钩，让医护人员在工作中主要着眼于自身和医院利益，影响患者治疗，延长其无效住院和治疗时间，增多可有可无的检查内容，普遍出现小病大养的状况，不仅对医院自愿存在浪费现象，且会加大患者经济压力。

2.2 医院存在扩张型消费

在患者实际就诊过程中，往往会出现医保金额透支状况^[5]，其原因主要为信息不对称。院方可能让患者接受多种不合理检查，加之治疗和用药，急剧增长医疗消费费用，出现医保资金透支。也可能患者所使用的特效进口药物，价格高，且大量使用一次性医疗材料，增高费用。此外，缺乏医疗常识也会造成医保费用透支。

2.3 规范化管理监督困难

我国近年对医疗保险的重视度明显增高，并制定了较多政策，以期望达到解决看病贵、看病难的状况。虽落实医保后，一定程度上解决了此问题，但目前来看，医院医保制度仍然处于不完善阶段，部分地区制定了相应制度和标准，对医保管理力度有提升^[6]，但也仍需进一步持续改革医保制度。如此，直接造成新时代下医院医保管理时效性差，缺乏规范性和督查力度。

3. 新时代下的医院医保管理质量提升对策

3.1 建立医保管理体系

新时代下医院若想进一步提升医保管理质量，需进一步建立和完善医保管理体系。以下可按照以下几方面进行制定：①首先医院需成立具有一定独立性的医保管理部门，按照自身状况，从医院各科室抽调人员，负责医保结算、临床监督、项目维护、数据统计等工作，进一步提升医保管理规范性。②完善各项制度，如对各科室医保监督、医疗费用的审核流程、解决医保纠纷的方式、办理医保的手续和流程等，提升医保管理全面性和规范性。③提升医院各科室协调性，确保各科室互相配合，共同实现目标，提升管理水平。

3.2 提升各医务人员的自律性和自觉性

在实施医保管理制度的过程中，首先各医护人员需具备较高自律性和自觉性，才可确保医疗制度实施的高效性、真实性、规范性。对此，医院需加强监督各医务人员的工作状况，对医院各科室进行不定期、定期抽查，检查患者有效证件、医疗保险卡、科室患者参保人等，若发生冒名入院者，则需处罚。同时，在调查监督过程中，需明确参保患者病情状况，分析其入院指征和对比各指标，确保其住院合理性，检查医院分解入院和放宽入院的状况。此外，需加强调查患者住院管理状况和病历资料，核查收费标准、用药状况，监控医院发生乱收费、乱开药的状况。

3.3 建立医保一站式服务体系

为满足患者报销需求，以免出现基金浪费，医院需建立医保一站式服务体系。①明确一站式服务内容：首先需了解患者实际状况，针对性实施服务。服务中，力求最贴近患者、最优服务、最高效率的方式为患者提供服务，将工作流程做出简化，提升医保管理质量。②落实咨询方式和电话：因患者缺乏多医保服务的了解，大部分患者均不了解医保服务内容和流程，往往会发生医保办理漏证件的状况，需多次往返医保办理点。医院可设立医保咨询方式，如电话，每日定时为患者解决问题。③实行一本就医手册：现时代下，医院所面临的患者较多，此则体现除了医护人员工作量大、医护数量少的问题。此状况下，可将一本就医手册发放给患者，让其自行阅读，根据手册指南就医，降低医院工作人员工作量。④实行一个医保社区服务平台项目：医保管理信息系统的终端仅为区级，参保患者在办理业务时，存在较大难度。因此，可将医保社区服务平台终端延伸至社区，让参保患者可就近办理，也可降低医院工作人员工作难度，提升医保管理质量。⑤实行医保服务网站项目：医院可建立网络平台，新时代下，利用信息网络技术，让患者可在官网进行申报，为患者提供服务，进而提升医保管理质量。

4. 小结

新时代下，医院医保面临的患者种类较多、患者数量较多、花费诊疗费用多，使用医保的频率也较高，此明显加大了医院医保管理难度。不仅影响医院医疗和服务水平，且对患者利益和医院发展等均有严重影响。因此，进一步完善医院医保体系，提升各医护人员的自律性和自觉性，建立医保一站式服务体系，重视医保制度和流程宣传，全面、真正的提升医院医保管理质量，为患者提供良好、优质的就诊服务。

【参考文献】

[1] 苏奥南,朱佳英. PDCA质量管理工具对降低医保拒付率的效果[J]. 中国现代医生,2020,58(20):1-4,9.

[2] 俞佳. 医院医保管理实施对于提升医疗质量的影响[J]. 临床医药文献电子杂志,2020,7(43):187-188.

[3] 牛毅. 医院医保管理中PDCA循环管理模式的应用与效果评价[J]. 中国卫生标准管理,2020,11(24):18-21.

[4] 余薇佳. 新时代下的医院医保管理策略探究[J]. 产业与科技论坛,2020,19(24):207-209.

[5] 巢爱东,薛晖,周敏,等. 智能化在医院医保控费管理中的应用研究[J]. 江苏卫生事业管理,2020,31(2):189-191.

[6] 温晓刚. 多元化医保支付方式对医院管理能力的影响[J]. 中国卫生标准管理,2020,11(6):14-17.