医疗保险费用拒付的原因以及对策探讨

医 疗保险费用拒付的原因以及对策 探讨

沈凌

（扬州市江都人民医院）

摘要：国家医疗保障制度和管理体质已整合与统一,为了确保医保基金的合理使用, 监管显得非常重要,因此医保拒付是每一个定点医疗机构都会经常遇到的问题，按规定参保患者住院的统筹部分费用全部先由医院垫付，之后医保审核机构扣除10%的质量考核金按月预拨付，并且，医疗保险中心每年对医疗机构进行审查，对于违规的医疗费用再给予扣减。这些年来医保拒付问题越来越严重，使得医院现金流受阻，医疗成本加大成为了一个困扰定点医院的重大难题，而造成医保拒付并不是单方面的原因，医疗机构和医保中心，包括患者都存在一些问题，针对我院医保拒付的几种情况，分析原因，提出合理化的管理对策。

关键词：医保拒付；定点医疗机构；医疗保险中心

随着我国民众参保覆盖率越来越大，医疗保险制度的不断深化改革，医院对医保患者提供的服务量不断增长，那么医院的主要收入来源就是医保基金的收入，而医保拒付金额往往占医院流动资金比较大。不仅对定点医疗机构造成经济损失，还会给患者增添不必要的麻烦，降低了医务人员的工作积极性，甚至还会造成医患矛盾。这就违背了医疗保险的目的——“要利用有限的资金为参保人员提供高质量的医疗服务”。作为基本医疗保险改革的参与者：定点医疗机构、患者和医疗保险中心，这三方主体均存在一些问题，根据我院的医保拒付的情况来分析具体有哪些原因，并提出合理化的管理对策。

1. 医保拒付原因：

（一）、定点医疗机构的原因。

1、过度检查。各种检查理由不充分，比如入院时无症状体征，无病史，给予各项检查比如大型CT、彩超，化验、心电图等。

2、过度治疗。超过了疾病需求给予的各种治疗或重复治疗。比如患者电解质三次检查正常，还为他术前常规用“复方醋酸钠林格针”;给患者同时使用同类理疗，中频、低频、超声波红外线等一起使用等等。

3、用药不合理。住院治疗期间存在超限定范围用药，超指征用药，超剂量用药，超疗程用药，超适应症用药，使用贵重药品替代基础药品，出院带药超量。

4、病历质量低。病历作为医生对患者检查、治疗、诊断、护理的一种文字记录，是医疗保险中心向医疗机构支付医疗费用的重要依据。病历书写简单或不规范：①护理级别与疾病诊断不符；②疾病诊断的欠缺以及病程记录的不全面，使得临床用药找不到依据。医生填写出院诊断时，往往精力放在疾病的诊断上，从而忽略了伴随症和并发症，造成住院期间用药无依据，没有相应诊断以及病情描述，这样会被视为不合理用药。同样，给予的检查、治疗和会诊在医嘱里无记载，也会产生医保拒付。

5、医院医保政策没有宣传落实到位，临床医务人员医保意识薄弱。临床医师对医保政策掌握不太熟练，对医保拒付重视程度不够，只是把精力放在治病救人上，为病人解除痛苦。

6医院内部没有形成一套完善成熟的医保管理方案，导致医疗行为不规范。如挂床住院、升级住院、分解住院等。

7、不合理收费。套用项目收费，没有收费的项目套到已有收费项目，有项目的套收到价格更高的其他收费项目。例如护理等级收费不合理，患者各生命体征正常却给予Ⅰ级护理。

8、定点医疗机构的信息化建设不完善，没有开发智能化信息平台，不能实时预警防范，定点医疗机构不具备医保拒付事前监控的能力，在医保管理中一直处于被动的状态，最终导致医保拒付现象不断出现

（二）、医疗保险中心的原因。

1、医保审核规范比较简单，在医保病案审核中通常以医保目录，医疗服务协议以及药品使用说明书作为为审核标准。随着医疗技术不断进步，不断出现新的诊疗方案，各种医疗设备也在不断更新，而新的医保政策出台又比较滞后，因此单靠简单的几个医保审核规范已不足以满足医保审核工作，医保拒付现象因此加剧。

2、目前新的医保支付方式改革仍处于探索阶段，我市还未正式推行，依然按项目支付方式支付，此支付方式操作比较容易，不能照顾到临床医疗行为的复杂性，因此导致医保拒付的行为实际上是有失偏颇的。

3、医疗保险中心审核部的工作人员，专业度不够。一个人负责管理几家甚至十几家医疗机构的病人，不可能做到每个专业都精通。

4、医疗保险中心是管理者，一直处于主导地位，并且医保审核工作缺少第三方机构来监督审查，因此当医疗保险中心发出拒付通知后，定点医疗机构提出的申诉没有被采纳的话，只有无条件服从了。

（三）参保患者的原因。

1、现实生活中确实存在一些病情复杂严重，治疗难度大，成本又高的患者，导致出现定点医疗机构不得不超出医保政策规定的医疗费用的情况，此类情况如果被医疗保险中心单纯地用原则性政策框架拒付是有失公平的。

2、有的患者的就医行为不当，总认为不管大病，小病都需要要住院治疗，还有的病人想要降低自己的自付费用，于是想用住院代替门诊治疗，并且有的患者为了追求更高质量的医疗服务总喜欢到三级医院接受治疗，这些大型的综合体医院，接待患者人次过多，医生长期处于超负荷工作状态，很容易就会出现不合理的诊疗行为，最终导致医保拒付的现象。

3、当医患关系非常紧张之时，看病的过程中常常会出现患者不听医生的，甚至还有指挥医生的情况，比如有的患者病愈,只是行走不便就拒绝出院;还有的患者以家住得离医院太远,开药不方便为由,要求医生增加一次性开药量等等。很多时候，医生只能满足患者的需求，从而形成不恰当的诊疗行为。

2. 针对医保拒付的管理对策

（一）、加大医保政策的宣传力度

1、医疗机构抓好科室对医保政策的宣传、落实情况，定期进行对医务人员进行医保政策宣传和培训讲座，并将最新的医保政策制作成小手册下发给每一位医务人员，方便其学习。对医保拒付科室相对较为严重的科室，可以单独增加培训次数，并计入医保绩效考核。加大对临床医生掌握合理用药核心信息“优先使用基药；遵循能不用就不用；能少用就不多用；能口服不肌注；能肌注不输液等”的培训、宣传和落实，加大监管力度，进一步规范临床医生的用药行为。

2、医疗机构组织学习国家相关物价政策，使每位医务人员及时熟悉掌握最新的医保物价政策，确保各项收费符合规范要求；加强对医疗服务价格的监督与管理，严格执行物价政策及医疗费用清单制度，做好医疗服务价格的公示，自觉接受患者和社会的监督；

（二）、建立健全各项规章制度，如基本医疗保险转诊管理制度、住院流程、医疗保险工作制度。设置“基本医疗保险政策宣传栏”和“投诉箱”，编印基本医疗保险宣传资料。此外为强化病历质量管理，制定并严格执行首诊医师负责制，规范临床用药。

（三）、定期进行督查并考核，对违反医保政策的科室和个人计入医保绩效。

1、督查医师对医保政策是否熟悉，督查兼职医保管理员对医保政策是否熟悉。

2、督查“三合理一规范”

①、 医嘱、检查报告单、与医疗相关的费用明细等是否一致；

②、带药是否超量；加强药品的动态监测与超常预警，将以往药品用量每月进行排序并在OA药品专栏公示前排名前十的药品，及时发现用量异常的药品，及时采取干预措施，加强慢性病门诊处方及门诊特殊病种处方的审核，对超量的大处方予退回重开，每月进行处方点评，对大处方、不规范处方进行通报及相应的处罚。

③、用药、检查、化验是否合理，是否有适应症；推行临床路径管理，严格要求医务人员按医疗规范和医疗指南为住院患者制定合理的治疗方案，加强对入院三日确诊率及平均住院日考核。

④、收费是否规范，各项收费是否符合规范要求。

3、督查医师使用目录范围外药品、诊疗项目是否履行知情同意，并是否签署《患者个人承担医疗费用高的诊疗活动知情同意书》。规范临床用药，经治医师要根据临床需要和医保政策规定，自觉使用安全有效，价格合理的《药品目录》内的药品。因病情确需使用《药品目录》外的自费药品，（特）定药品，“乙类”药品以及需自负部分费用的医用材料和有关自费项目，经治医师要向参保人讲明理由，并填写“自费知情同意书”，经患者或其家属同意签字后附在住院病历上。

4、督查住院管理，是否严格掌握并执行病人收治、出入院及监护病房收治标准，不定期查看所属病区的病人是否在床，是否存在挂床住院、升级住院、分解住院的违规医疗行为。

（四）、加强医院信息系统的建设

在信息化时代下，信息系统对定点医疗机构的发展起着至关重要的作用，医疗机构应该加大对信息化建设的资金投入，把医保政策标准规则库嵌入医院信息系统，建立简易临床治疗路径，开发智能化信息平台，，实时对违规医疗行为进行预警防范，这样能有效地减少医保拒付的现象发生，把医疗机构的事后监督变为事前监督，化被动为主动，为医疗机构减少损失，提高了工作效益。

（五）、加强定点医疗机构于医疗保险中心的沟通

医疗定点机构要将日常工作中存在的问题，还有临床医务人员和患者对医保政策的意见及时汇总上报给医疗保险中心，共同探讨沟通工作中的不足和医保政策中欠缺的地方，达成共识，作为完善医保审核规范的依据。

（六）、成立第三方专家委员会

由二级以上的定点医疗机构和上一级医疗保险中心各选出相同比例的专家组成第三方专家委员会，专门针对那些有争议并在初次医保会商谈判无果的拒付项目进行公开公平的复审，医疗机构和医疗保险中心双方当事人各自陈述理由，并由第三方专家委员会给予仲裁。这样可以有效维护双方权益，减少此类医保拒付再次发生。

结束语

随着我国医疗改革的发展，新的医保支付方式的将在全国全面推广，医疗机构将来垫付的医疗资金会越来越多，医保拒付的现象将会不断发生，极大地阻碍医疗机构的发展，因此，要从源头治理，坚决杜绝医务人员的违规操作，同时医疗机构和医疗保险中心要形成有效的沟通，并建立维护医、保、患三方权益的监督机构，培养好医、保、患三者之间的和谐关系，使得医保拒付逐渐减少，甚至消除，最终推动医疗事业发展进入良性循环，让医保政策能真正的惠国惠民。

参考文献

[1] 鲍静.浅谈医保结算费用拒付原因及对策[J].健康前沿,2017(10):280.

[2] 高胜霞,童雪君,魏丹丹.扬州市某三甲医院医保费用拒付问题的浅议[J].

江苏卫生事业管理,2016(1):122-123.

[3] 王奎鹏，李剑.某院2015年下半年医保拒付问题分析及对策[J].中国卫生产业,2016,13(18):7-9.

[4] 许海茹.医保拒付医疗费的原因及解决策略[J].经济技术协作信息,2015(5):29.