猪链球菌化脓性脑膜炎合并败血症一例

猪链球菌化脓性脑膜炎合并败血症一例

刘琳 1 ， 张奇山 1 ， 2

1 南华大学 衡阳医学院， 附属郴州医院 ， 神经内科，湖南 衡阳 ， 42 1 00 1 ；

²郴州市第一人民医院神经内科，湖南郴州，423000；

猪链球菌是常见的人畜共患病原体之一，猪链球菌感染可引起脑膜炎、败血症、关节炎、心内膜炎，甚至出现链球菌性中毒性休克样综合征^[1]。现报道我院收治的1例猪链球菌脑膜炎合并败血症患者，以加强临床医师对该病的认识。

一、病例资料

患者男性，35岁，因“头痛、发热2天，精神行为异常4小时”收住郴州市第一人民医院神经内科重症监护病房。患者入院前2天无明显诱因出现头痛、发热，体温未测，于当地卫生室输液治疗，具体不详，症状未见明显好转。入院前4h症状较前加重，测得体温为39℃，出现精神行为异常，表现为胡言乱语、大喊大叫，伴呕吐，呕吐出胃内容物。既往一直从事生猪屠宰工作，发病前数天有右膝皮肤外伤，当时未予特殊处理。入院查体：体温38.8℃，心率120次/分，脉搏101次/分，呼吸40次/分，血压141/94mmHg，急性痛苦面容，呼吸急促，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少许湿啰音，心律不齐，第一心音强弱不等，右膝伤口已结痂。神志昏迷，查体不合作，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，余颅神经检查不合作。颈抵抗，颏胸距离约四横指，四肢肌力检查不合作，肌张力正常，双侧巴宾斯基征、克尼格征均阴性。辅助检查：血常规：白细胞计数25.05×10^9/L，中性粒细胞百分比93.6%；C反应蛋白 124mg/L；肝功能：谷丙转氨酶56.4U/L，谷草转氨酶81.5U/L，总胆红素17.8μmol/L，直接胆红素9.1μmol/L；心肌酶：乳酸脱氢酶 471.4U/L，肌酸激酶1916.1U/L，肌酸激酶同工酶39.9U/L，肌红蛋白488.3ng/ml；电解质：钙2.08mmol/L，钾3.46mmol/L，氯108.8mmol/L；肾功能、血脂、甲型流感病毒核酸检测、乙型流感病毒核酸检测、下呼吸道八种病原微生物核酸检测、丙肝抗体、梅毒抗体、艾滋抗体、结核抗体、肺炎支原体抗体、肺炎衣原体抗体、新型冠状病毒核酸均无明显异常。心电图示心房颤动伴快速心室率。消化系统彩超：1、脂肪肝；2、肝内低回声区，疑低脂区，建议复查。心脏彩超：三尖瓣关闭不全。泌尿系统及四肢血管彩超未见明显异常。头胸部CT平扫：1、双肺炎症，双侧胸腔积液；2、左侧顶叶及大脑镰钙化；3、副鼻窦炎。颅脑MRI平扫：1、双侧额顶叶少许缺血灶可能；2、鼻咽壁稍增厚。颅脑MRI增强未见明显异常；颅脑DWI：双侧顶叶皮层斑点状高信号，考虑伪影。脑脊液检查：脑脊液压力为600mmH₂O；脑脊液常规：脑脊液呈乳白色浑浊，有核细胞数5280×10⁶/L，多个核细胞比率65%，潘氏试验阳性；脑脊液生化：葡萄糖 0.34mmol/L，氯 118.8mmol/L，脑脊液蛋白 4407mg/L；入院诊断考虑化脓性脑膜炎，予以万古霉素（1000mg静脉滴注，每12小时1次）联合美罗培南（2g静脉滴注，每8小时1次）抗感染、地塞米松（10mg，每天1次）抑制免疫反应、甘露醇脱水降颅压、气管插管辅助通气、镇静、护肝、护胃、补液等治疗。入院第3天宏基因二代测序提示猪链球菌（序列数7973），确诊为猪链球菌化脓性脑膜炎。入院第5天患者体温逐步恢复正常，意识逐渐转清，血培养结果回报示血液链球菌，脑脊液培养结果回报示猪链球菌，药敏试验提示对青霉素、左氧氟沙星、美罗培南、万古霉素、利奈唑胺、氨苄西林及头孢曲松敏感，对四环素、红霉素及克林霉素耐药，遂继续沿用上述抗感染方案。间隔3-6日复查脑脊液，各项指标逐步好转（表1），多次复查血常规、肝功能、肾功能、心肌酶、电解质均正常，心电图正常，复查两次血培养及脑脊液培养均阴性。入院后第17天患者神志清楚，无头痛、发热，予以办理出院。

二、讨论

猪链球菌是一种革兰阳性细菌，是常见的人畜共患病原体之一，猪是其天然宿主，主要分布于猪的上呼吸道、胃肠道及生殖道^[1]。猪链球菌通常被认为通过破损的皮肤黏膜屏障或经口腔途径侵入人体，通过血行播散和/或淋巴播散侵入脾、肝、肾、肺、心脏等器官，通过血脑屏障和/或血脑脊液屏障进入中枢神经系统^[2]。猪链球菌表面荚膜多糖被认为是其主要毒性因子，荚膜多糖可以保护细菌不被免疫识别及免疫清除，根据荚膜多糖抗原差异可将其分为35种血清型，其中血清型2是导致人猪链球菌病的最常见的血清型^[2]。该病多见于成年男性及老年人，脑膜炎及败血症是其常见的临床表现，其他少见的临床表现包括心内膜炎、关节炎、腹膜炎等^[1,3,4]。

1968年丹麦学者报道了第一例人感染猪链球菌病，此后在世界范围内多个国家均有报道，其中多数病例为散发感染^[1,4,5]。与猪或生猪肉密切接触的特定职业人群及喜食生猪肉的个体是猪链球菌感染的高危人群，但也有部分患者无活猪接触史或生食饮食^[4,6,7]。猪链球菌脑膜炎主要表现为发热、头痛、颈抵抗及精神状态改变等，部分患者可出现听力损失、前庭功能障碍等后遗症^[1,4]。多数患者颅脑影像学检查无明显异常，脑脊液培养可明确诊断^[1]，但由于脑脊液培养的低阳性率及较长的培养时间，可能会造成误诊或延误治疗，因此需要更加迅速高效的检查手段。目前随着精准医学的不断发展，二代测序技术也被用于猪链球菌病的诊断。对于一些病因不明或症状不典型的脑炎，二代测序技术比传统的检查手段更为快速有效。

该患者临床症状包括发热、头痛及精神行为异常，查体见颈抵抗，脑脊液检查提示化脓性脑膜炎，血培养、脑脊液培养及宏基因测序提示猪链球菌，且患者长期从事生猪屠宰工作，发病前有皮肤外伤史，故猪链球菌脑膜炎诊断明确。研究显示，使用足量的敏感抗生素进行治疗，多数患者可在数天或数周内病情逐渐好转^[4]。一项荟萃分析显示猪链球菌脑膜炎死亡率为3%，低于其它常见的细菌性脑膜炎，如肺炎链球菌脑膜炎及李斯特菌脑膜炎，但53%的患者遗留不同严重程度的听力损伤，且多数听力损失是永久性的，其致病机制尚不完全明确，可能由于听神经直接感染或发生化脓性迷路炎^[8-12]。因此，对于猪链球菌感染的患者应尽量避免使用耳毒性药物。此外，有研究认为地塞米松可以减轻听力损伤^[8,11]，但也有研究认为地塞米松加重听力损伤^[1]，需要更多的临床试验以进一步评估其是否有益。本研究患者住院期间虽未报告明显的听力下降，但仍需进行长期的随访，必要时可完善纯音听阈测听、声导抗等相关检查。

综上所述，对于经常接触猪或喜食生猪肉，出现发热、头痛、听力丧失等症状的患者，应考虑猪链球菌脑膜炎可能，尽早完善脑脊液检查以明确诊断，早期诊断和及时有效的治疗是减少后遗症发生的关键。此外，特定职业高危人群需加强预防措施，做好个人防护，减少疾病发生。

参考文献

[1]Hlebowicz M, Jakubowski P, Smiatacz T. Streptococcus suis Meningitis: Epidemiology, Clinical Presentation and Treatment[J]. Vetor Borne Zoonotic Dis. 2019;19(8):557-562.

[2]Segura M, Fittipaldi N, Calzas C, et al. Critical Streptococcus suis Virulence Factors: Are They All Really Critical?[J]. Trends Microbiol. 2017;25(7):585-599.

[3]Susilawathi NM, Tarini NMA, Fatmawati NND, et al. Streptococcus suis-Associated Meningitis, Bali, Indonesia, 2014-2017[J]. Emerg Infect Dis. 2019;25(12):2235-2242.

[4]Rayanakorn A, Goh BH, Lee LH, et al. Risk factors for Streptococcus suis infection: A systematic review and meta-analysis[J]. Sci Rep. 2018;8(1):13358.

[5]Perch B, Kristjansen P, Skadhauge K. Group R streptococci pathogenic for man. Two cases of meningitis and one fatal case of sepsis[J]. Acta Pathol Microbiol Scand. 1968;74(1):69-76.

[6]Zhu Y, Zhu F, Bo L, et al. A rare case of meningitis and septicemia caused by Streptococcus suis in a woman without a history of live pig contact or eating raw pork[J]. Braz J Microbiol. 2021;52(4):2007-2012.

[7]Manzin A, Palmieri C, Serra C, et al. Streptococcus suis meningitis without history of animal contact, Italy[J]. Emerg Infect Dis. 2008;14(12):1946-1948.

[8]van Samkar A, Brouwer MC, Schultsz C, et al. Streptococcus suis Meningitis: A Systematic Review and Meta-analysis[J]. PLoS Negl Trop Dis. 2015;9(10):e0004191.

[9]Huong VTL, Long HB, Kinh NV, et al. Long-term outcomes of patients with Streptococcus suis infection in Viet Nam: A case-control study[J]. J Infect. 2018;76(2):159-167.

[10]Rayanakorn A, Katip W, Goh BH, Oberdorfer P, Lee LH. A risk scoring system for predicting Streptococcus suis hearing loss: A 13-year retrospective cohort study[J]. PLoS One. 2020;15(2):e0228488.

[11]Mai NT, Hoa NT, Nga TV, et al. Streptococcus suis meningitis in adults in Vietnam[J]. Clin Infect Dis. 2008;46(5):659-667.

[12]Kay R. The site of the lesion causing hearing loss in bacterial meningitis: a study of experimental streptococcal meningitis in guinea-pigs[J]. Neuropathol Appl Neurobiol. 1991;17(6):485-493. 

通信作者：张奇山，Email：jellyqs@163.com