提高临床肿瘤学教学的几点思考和探索

提高临床肿瘤学教学的几点思考和探索

刘佳

湘潭市中心医院肿瘤一科 411100

【摘要】恶性肿瘤现已严重威胁人类健康，培养具有丰富肿瘤诊疗理论知识和临床技能的肿瘤学专业人才，进而改善肿瘤患者的生存质量、预后迫在眉睫。传统教学方式难以调动学生的学习兴趣和主动性，通过对教学方法的改变，采用教学方法、手段多样化结合，在肿瘤学临床和教学实践中引入循证医学理念，强化多学科综合治疗模式介入到肿瘤临床教学中。有助于增加对肿瘤专业知识的学习和理解，促进医学生综合思维决策能力的形成，从而培养出合格的肿瘤学专科医生，提高我国肿瘤综合诊治水平及更好的为患者服务。

【关键词】肿瘤；教学模式；循证医学；多学科综合治疗

近年来恶性肿瘤的发病率和死亡率呈现逐年上升的趋势，已成为导致我国居民疾病相关死亡的首因，严重威胁着人们的身心健康，因此恶性肿瘤的防治已成为本世纪医学工作者的一项重要任务^[1]。但目前大部分本科医学院校没有开设专门的肿瘤学课程，肿瘤学教学内容分散于其他相关学科中，导致学的知识零散、陈旧，缺乏系统性与全面性^[2]。在之后的临床实习及实践阶段，年轻的住院规范化培训医师很难形成肿瘤学整体知识体系以及缺乏肿瘤学临床思维。本文探讨了我科在住陪学员带教过程中的经验，结合肿瘤学科特点和目前教学现状，提出几点思考。

1.肿瘤学临床教学的现状及不足

1.1缺乏肿瘤学基础课程设置

临床肿瘤学是研究肿瘤的发生，发展及其转归的规律，揭示其临床特点，并探索肿瘤诊断、治疗和预后方法的综合性学科。随着肿瘤发病率、致死率的快速上升，国家对肿瘤防控越来越重视，临床肿瘤学新技术、新进展速度越来越快，肿瘤学已成为一门专业性强、涉及面广的学科。但相比于肿瘤学的迅猛发展，肿瘤学的教学显得严重滞后，本科阶段的教学计划中没有单独开设肿瘤学课程，肿瘤学理论知识被分散在各基础及临床学科中，致使医学生以及住院医师规范化培训学员来说，缺乏肿瘤学相关基本概念，无法建立起系统的肿瘤学知识体系，这将严重影响当前中国肿瘤事业的发展以及人才储备^[3]。

1.2传统教学模式的禁锢

肿瘤学现有的教学模式与其他各学科的教学模式有很多相同之处，主要以传统的“课堂教学”为主，教师作为教学主体讲授相关知识，学生则以被动接受及记忆知识为主，缺乏理论联系实际，致使学生理解不到位，知识掌握不全面，基础与临床联系不强，整个学习记忆的过程相对枯燥，缺乏乐趣性及主动参与性，难以培养学生解决临床问题的思维能力。

1.3规范化培训临床教学缺乏系统性

肿瘤学的课程教学是碎片化的，在规范化培训中临床科室轮转中的教学大多也缺乏系统性。同一种恶性肿瘤的教学也往往是分散在各个学科的，比如早期肝癌的教学在外科或者介入科，而晚期肝癌的教学在肿瘤内科，但肿瘤的治疗原则是综合治疗，根据肿瘤的部位、分期、病理类型、患者的身体状况，有计划、合理地应用现有的多学科有效的治疗手段，取得最好的治疗效果、延长生存期，同时最大限度地改善患者的生活质量，这涉及了多学科协助的治疗模式，因此需要先培养年轻临床医师对疾病的系统性认识^[2]。

2.改革肿瘤学教学模式、完善教学方法

2.1教学方法、手段多样化结合

2.1.1 PBL教学模式

PBL（problem-based learning）教学模式即为以问题为基础的教学模式，在1969 年由美国神经病学教授 Barrow 提出, 在近几年中该法逐渐被引入到我国医学教学中^[4]。其特点是以问题为基础，以教师为导向，以学生为主体，采用分组讨论及交流等方式，激发学生学习的积极性和主动性、培养学生分析问题及解决问题的能力，其教学模式是先提出问题，而后再讲授内容。这是不同于传统教学法最主要的方面。

PBL 教学法用于临床肿瘤学的教学中，使医学生围绕肿瘤学临床经验丰富的教师提出问题 ，查找资料和相关文献 ，进行分析 、讨论 ，找出解决问题的办法 。例如：讲到癌性疼痛的问题，可以通过“癌性疼痛产生的机制”、“癌性疼痛治疗原则”等问题，要求学生通过查阅文献、分组讨论，并提出新问题，课堂上教师与学生进一步讨论、复习将癌性疼痛的内容进行横向和纵向的拓展。在这个过程中，增强了学生发现、分析及解决问题的能力，培养了学生的临床思维能力，使学生对肿瘤学的学习兴趣大大提高，进一步提高了临床肿瘤学的教学质量。

2.1.2 CBL 教学模式

CBL（case-based learning）教学模式指以案例为核心，通过提高学生分析和解决问题的能力达到教学的目的。最早是由美国哈佛大学法学院院长兰德尔提出，要求在学习及授课过程中，由教师根据教学目标及要求选择典型病例，引导学生对典型疾病进行讨论分析，再提出具体问题，然后再进行相关的理论学习，使学生将理论知识与实际案例相结合，增加学生的求知欲和学习兴趣 ，从分析、解决问题的过程中掌握临床教学的相关知识，同时 ，提高学生的综合能力

^[5]。

由于肿瘤学涉及各个系统、多种不同的治疗手段，致使学生无法在短时间的课堂讲授、临床实习过程中掌握所有肿瘤学的诊疗技术，故有效合理地选择CBL教学已成目前教学的常用手段。在应用CBL教学法进行肿瘤学实践教学过程中应选择一个理想的、综合性的典型病例，使学生明确目的及意义。如中年女性因咳嗽、咳痰1月入院，CT发现左肺3*3cm肿块，有纵膈淋巴结肿大。对这一病例，可以围绕肺癌的诊断、鉴别诊断、分期、手术治疗及新辅助治疗选择以及术后辅助治疗等方面展开拓展、讨论，直至将整个病例完整地展现给学生，最后进行总结。通过典型病例，举一反三，培养学生的临床思维能力，树立肿瘤治疗的综合性、整体性和系统性观念，提高学生综合分析问题的能力。

2.1.3团队教学模式

TBL（team-based learning）以小组讨论形式进行授课，注重对学生自主学习及沟通交流能力的培养，以团队为基础，让学生带着问题自发探索，同时教师进行侧面引导，得出最终的问题解决方案。在临床肿瘤学的教学中由教师提出恶性肿瘤知识点的相关问题并加以适当引导，再将学生按一定的规则分组对问题进行讨论，接着小组之间交叉讨论，互相学习知识点，并在小组中自主推荐代表对病例资料分析总结后的结果进行汇报，由教师对各小组汇报的情况结合具体病例进行总结^[6]。

肿瘤学是多学科知识的整合，涉及不同系统，不同治疗方法，需要从不同角度、多层次掌握肿瘤学相关知识。在肿瘤学教学实践中，将不同教学方法有机融合起来，综合运用，建立以学生为中心、教师为导向，提高肿瘤学的教学质量，培养学生的临床思维及实践能力。

2.2 多学科综合治疗模式

多学科综合治疗（multi-disciplinary team,MDT）强调多个学科之间共通合作，也已经被广泛应用在恶性肿瘤患者的治疗中,近年来已逐渐受到我国从事肿瘤学的专家重视。肿瘤MDT，是指由来自肿瘤内外科、放疗科、病理科、医学影像科、介入科等多个科室医生组成专家团队，根据肿瘤患者一般情况、肿瘤具体部位、病理类型、分期、分级及治疗意愿等角度，在诊疗上提出各自的观点，在综合讨论后确定该患者的个体化治疗方案^[7]。

由于中国现有的医疗体制，致使各科医生多从自身专业出发诊治病人，过于强调本科治疗手段的重要性，忽略了其他治疗手段的合理使用，致使病人的治疗出现盲目性，从而导致治疗失败。多学科综合治疗方法的出现为规范化、个体化治疗找到了契机。MDT除了是一项治疗模式外，也可以是一种教学模式^[8]，我院已开展了包括肺癌、结直肠癌、乳腺癌、肝癌等恶性肿瘤的多学科会诊制度，对于治疗存在一定争议的患者，如初始不可切除肺癌患者的转化治疗、结肠癌肝转移患者选择同时切除还是分期切除等临床问题进行讨论。让临床医学生提前准备病例资料并归纳总结，在讨论正式开始前自行查阅相关治疗指南，这样可以在已经有基础认识的前提下在讨论中，听取各学科专家们在一定高度上提出的专业见解，培养临床医学生规范化诊治理念及培养灵活的临床思维能力，充分调动了主观能动性，并加强了肿瘤学思维的训练。

2.3引入循证医学教学理念的探索

循证医学(evidence-based medicine，EBM)是不同于以经验医学为主的，遵循科学证据的医学，又称实证医学、证据医学。EBM的精髓是在医疗决策中将最佳临床证据、临床经验与患者个体情况甚至是独特的价值观相结合^[9]。我国的高等医学教育长期以来一直采用传统的教学方法，在这种医学模式中，医生往往根据经验、基础理论知识、个别案例治疗结果甚至是个人直觉来指导临床决策。但它反映的往往只是医生个人或少数人的临床经验，可信度低，容易造成偏差，甚至发生错误。而将这种诊疗模式应用到临床教学实践中，往往会使得学生获取的知识已过时或不可靠，难以真正提高教学水平，甚至可能将学生引入误区。

在肿瘤学教学中，教师要有意识地引人循证医学观念,学生通过接受EBM教学,能够形成一整套科学提出问题、寻找可靠最佳证据、综合分析问题，应用结果科学评价事物的理论和方法，塑造正确的临床思维方式，养成良好的学习习惯，培养浓厚的临床实践兴趣^[10]，同时

训练学生在医疗实践中运用循证分析法来指导临床决策，使学生成长为真正意义上的优秀肿瘤专科医生。

3.期待与展望

综上所述，针对我国肿瘤学教学现状，要结合肿瘤学学科的特点和肿瘤患者的特殊性，不断总结、探索来提高其教学质量，使我国肿瘤学教学水平逐渐与国际接轨，在不断地改进优化中，应提高学生思考、分析和解决问题、探索创新的能力，引导学生积极进取，主动学习并掌握肿瘤学相关知识，提高我国肿瘤综合诊治水平及更好的为患者服务。

参考文献：

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[2]秦文星，洪杰，等.以增强肿瘤学综合意识培养的住院医师规范化培训教学模式[J].医学教育研究与实践，2019,10（27）：926-929

[3]宋泉毅，张大昕.肿瘤学教学现存主要问题与放射肿瘤学规范化培训基地改革建议[J].基础医学与临床，2019,4（4）:613-617

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[10]:杨燕，郑荣生.循证医学在肿瘤学临床教学实践中的应用探讨[J].全科医学教育研究，2015,12（7）：1176-1179