促进公立医院高质量康复的战略思考

促进公立医院高质量康复的战略思考

何成奇

四川大学华西医院（四川成都 610041）

2021年6月4日《国务院办公厅关于推动公立医院高质量发展的意见》（国办发〔2021〕18号）明确要求，力争通过5年努力，公立医院发展方式从规模扩张转向提质增效，运行模式从粗放管理转向精细化管理，资源配置从注重物质要素转向更加注重人才技术要素。同年7月，国务院医改领导小组秘书处发布《关于综合医改试点省份率先推动公立医院高质量发展的通知》，2022年2月国务院医改领导小组秘书处印发《关于抓好推动公立医院高质量发展意见落实的通知》。面对国家战略的重大需求，康复医学如何高质量发展成为每一个康复人必须面对的重要课题。高质量康复必须首先做实康复技术规范（康复医疗、评定、治疗、护理、居家康复及康复临床路径）、康复管理规范（康复医疗、教学、科研与人力资源管理）以及完善康复基础配置（空间、床位、设备、人员、技术及专业）。在此前提下，基于循证康复、精准康复、再生康复及转化康复，综合协调地应用医疗康复、教育康复、工程康复、职业康复及社会康复，最大限度使其智慧化与产业化，以最大程度地防治病伤残，以及最大程度地预防与改善病伤残所导致的功能障碍。高质量康复的核心是做好循证康复、精准康复、再生康复、转化康复、智慧康复与产业康复等六个康复。

一、循证康复

循证医学针对某一病例具体情况，以国际上最佳诊疗方案为基础，为患者制定最适合的治疗^[1]。在国内，循证医学的相关研究是从20世纪90年代以后才逐渐出现的^[2]。近20年来，康复医学正由传统的经验模式向以循证为依据的临床实践模式发展^[3]。循证康复就是将循证医学的思想应用于康复诊疗，根据现有的最佳证据，结合患者需求以及康复医师临床经验，制定个性化康复诊疗策略。

1.目标：将循证医学思想应用于康复诊疗过程，制定多种疾病康复诊疗策略。

2.内容：针对患者需求，收集不同的临床证据和研究证据，结合医师与治疗师的专业知识，参考当前所能得到的最好的临床研究证据，为患者提供最佳的评估或治疗方案^[4]。

3.重点：在循证实践的基础上，尊重医师与治疗师的经验和技能，尊重病人的选择与意愿^[5]，促进康复诊疗的规范化。另外，基于高质量证据，转化新的理念和技术，为患者提供高水平的康复医疗服务。科学合理的医疗决策不仅保证康复资源的有效利用，而且形成最佳的研究成果，做到合理使用、准确决策、科学评价。

4.方式：通过临床实践，分析患者的病史体征、检查结果、康复评定结果，提出患者功能障碍等需要解决的临床问题；利用医学数据库Cochrance 图书馆 、 PubMed、MEDLINE、Embase、CNKI、中国生物医学文献服务系统等，围绕提出的临床问题查找相关的最佳证据；根据循证医学文献分级水平、推荐分级及依据，评价文献的准确性及临床应用价值；根据所查文献，应用最佳证据，阐述自己的观点与答案，结合患者需求，提出解决患者功能障碍的最佳康复诊疗方案。

二、精准康复

精准康复医疗指在医疗和康复机构内，结合现代科技手段和方法、传统康复评估与治疗方法，以及患者生活环境和以往的康复相关数据，为患者提供精准的康复评估、康复诊疗与训练、康复管理以及康复转介的过程^[6]。

1. 目标：建立精准的康复评估与治疗体系，为患者提供个性化，精准化的康复医疗服务。

2.内容：引进和利用最新科学技术，将现代尖端科技手段和医学技术融合到康复诊疗中，使诊断和评估方法更加量化，治疗方案的选择更加精准。在现有框架下开展康复诊疗和训练方法的循证研究，对现有技术和方法进行深入分析，规范和细化康复评估流程，细分诊断标准和治疗方案，夯实康复诊疗的理论和实践基础

3.重点：开展康复转介服务的多部门、多专业和多层次的理论和实践研究，尽快制定康复转介服务的量化指标，以及具体且操作性强的实施方案，使得康复转介服务体现“精准化”。

4.方式：开展康复医疗效果评价方法的研究。制定康复诊疗和训练效果评价方法和评价模式，逐步建立康复医疗的质控体系，确保精准康复医疗的监督和有效实施。开展医、康结合模式的研究，提高多学科评估会中康复医生和治疗师的话语权，发挥康复团队和临床治疗团队各自的优势，使康复诊疗和临床治疗方案实现“无缝链接”，从而为患者提供个性化、精准化的康复医疗服务。

三、再生康复

再生康复是把组织修复和再生的理念和技术手段贯穿于康复医疗的全过程，将再生医学和康复医学密切融合，推动两种技术的深入发展与创新；将再生医学的技术和方法用于康复，在提高组织修复和再生效能的基础上，促进康复效果；再生康复不仅是组织再生，更是功能再生的前移和后延，将是未来医疗的发展方向^[7]。

1.目标：探索实现再生康复的评估与治疗体系、临床服务模式、科研转化路径；解决患者的再生康复需求，促进综合全面康复。

2.内容：再生医学、康复医学是两个独立的学科，传统康复医学主要关注机体对物理手段的反应，往往容易忽视其中细胞水平，分子水平的变化;而再生医学的学者往往更重视使用先进的技术使分子水平、细胞水平以及组织水平产生改变，而容易忽略临床手段所产生的效果。将两学科特点发掘合作，发展新的有利于康复的新手段。

3.重点：将再生医学和康复医学的技术手段兼收并蓄，包含修复、再生、康复领域已经出现或将要发展的技术、方法和治疗手段。

4.方式：组成康复医生、再生医学专家、康复诊疗师工作小组，精诚合作；通过组织国际再生康复医学讲座可使两个领域的专家加深了解和合作。另外，在康复医学中心，建立包括康复科工作专家及再生医学专家在内的多学科工作组，深入发掘科研活动中可以进行再生康复的项目。

四、转化康复

“转化医学”(Translational medicine) 是美国国立健康研究院 (National Institute of Health, NIH) E. A. Zerhouni提出，将基础医学的研究成果转化为在临床实际应用的理论、技术、方法、试剂、设备和药物。康复医学很多方面的发展非常需要转化研究，如康复评定、康复诊疗方法、康复替代设备及康复诊疗仪器等。以转化医学理念指导康复医学临床与基础研究间的相互转化，将是未来康复医学发展的最重要的渠道之一，转化康复应运而生。

1.目标：在康复评定、康复诊疗方法、康复替代设备及康复诊疗仪器等方面进一步进行转化研究。

2.内容：在康复评定、康复诊疗、康复替代设备、康复诊疗设备各方面的转化康复研究。

3.重点：加强康复理论基础探索和研究，并结合当前材料科学、制作工艺及计算机技术等方面的进步加强康复替代设备、康复诊疗仪的研发推广。

4.方式：综合医院康复医学科基础研究或临床研究实验室，甚至牵头申请成立康复研究所，配备专门的科研人员，从事临床研究与基础研究并对创新成果进行转化。

五、智慧康复

智慧康复就是将现代计算机、网络、材料技术等的进步集成对康复领域进行应用，借助智能科技，满足患者临床康复需求，形成可优化、可复制、全生命周期健康与康复需求的多学科交叉的整体解决方案，应用于康复临床治疗管理。在中国新医改的大背景下，智慧康复时代已经到来。

1.目标：通过最新发展的非接触式多模态体征监护和智能多模态行为感知设备等建立人体信息物联网使得远程康复成为可能，人们随时随地能够享受优质的康复服务。

2.内容：智慧康复依托于当今智能技术、信息技术和虚拟现实技术等，利用多种可穿戴装备，结合互联网、大数据、云计算、人工智能等信息技术^[8-9]，在日常生活空间中，提高老年人的独立性。环境情报可以潜在地阐明医疗保健服务并通过了解日常行为来改善对慢性病患者的管理。建设基于大数据与人工智能的康复评定与治疗信息系统，推进康复医学临床、科研、教学与管理的精准化、数据化、智能化发展。

3．重点：从慢性疾病管理到心理健康等多方面，改善基于活动的成本计算。通过观察与恢复相关的行为，减少每个过程意想不到的错误，帮助老龄化人口和慢性疾病患者的康复监测。

4.方式：利用具有有助于功能恢复或重建的智能化装备和康复机器人，在人体行动（运动）、言语、进食、排泄、生活自理、感知和认知、交流和社会适应等8个功能维度发挥作用，帮助患者进行康复诊疗。通过来自医院和家庭的数据进行新的机器学习方法，能够建模罕见事件和处理要开发的大数据，从而在环境等方面对患者进行康复管理。

六、产业康复

近40年来，中国康复医学快速发展。根据《中国卫生健康统计年鉴》关于中国康复医疗市场的统计进行推算，中国的康复医疗行业处于急速上升期，预计到2022年中国康复行业将迎来一个1000亿元的庞大市场，年复合增长率超过18%。我国的产业康复起步较晚，萌芽于2008年，起步于2012年。产业康复就是形成以小型诊所/中心/门诊部为主要业态建立康复服务机构，用以满足广泛的运动人群和具有康复需求人群的康复需求^[10]。

1.目标：定期开展继续教育项目和讲座，对地区内康复服务机构从业人员进行技术指导，帮助机构人才培养。

2.内容：服务内容如运动损伤康复包括肩膝踝关节损伤、足底筋膜炎、 网球肘及其他关节肌肉损伤的康复、企业服务包括定制办公族常见康复健康服务内容，健康互动咨询与团体康复训练等以及骨科术后康复包括前交叉韧带重建、骨折手术等术后康复。实际的人员配置需根据业务形态、经营规模和成本控制做出调整。同时应当建立特色的商业话模式，对某些特定病种建立规范化的技术诊疗方案，加速人才培养，提高社会认知度以及康复效果，乃至形成一定商业度。

3.重点：适用于运动康复中心发展的专业人员存在巨大的缺口，需要树立专业化人才培养体系。运动康复中心作为一种新型的医疗服务业态，需要有标准化的运营管理。而支付作为医疗健康产业的关键性问题，支付方式需要多样化。

4.方式：着力打造适应运动康复行业需求的技术和运营管理人才标准体系； 鼓励和支持相关 机构开展针对相关人才的继续再教育项目；形成相关职业的人才良性岗位评价及流动机制。

七、结语

综上所述，六个康复是高质量康复的核心。其中循证康复、精准康复、再生康复及转化康复是高质量康复的根本，智慧康复与产业康复是是高质量康复的灵魂。

参考文献：

[1]Swenne MH, Heijden GJ,Boeijie HR, et al. Doctors' perceptions and use of evidence-based medicine: a systematic review and thematic synthesis of qualitative studies [J]. Acad Med,2013,88(9):1384-1396.

[2]何成奇,丁明甫.循证医学在康复临床中的应用[J].中国临床康复,2003, 7(1):8-10.

[3]夏扬.康复医学中循证医学的使用[J].医学与哲学,2012,33(22):10.

[4]Dollaghan CA.The handbook for evidence_based practice in communication disorders[M].BaltiInore MD:Brookes,2007:1-15.

[5]黄方,史兆荣.注重循证医学与个体化的有机结合——推进临床老年医学发展 [J].东南国防医药,2012,14(6):528-530.

[6]肖建华,陈龙伟,朱一平,等.对“精准康复”的理解[J].中国卫生质量理,2017,24(3):110-112.

[7]付小兵,程飚.再生康复医学：新需求,新融合,新方向[J].中华烧伤杂志,2018,34(02):65-68.

[8]Willett NJ, Boninger ML,Miller LJ,Alvarez L,Aoyama T,Bedoni M, et al. Taking the Next Steps in Regenerative Rehabilitation: Establishment of a New Interdisciplinary Field[J]. Arch Phys Med Rehabil.2020;101(5):917-923.

[9]Albert Haque,Arnold Milstein, Li FF.Illuminating the dark spaces of healthcare with ambient intelligence[J].Nature,2020, 585:193-202.

[10]Park JY，Lee YChoi YW,et al.Preclinical evaluation of a noncontact simultaneous monitoring method for respiration and carotid pulsation using impulse-radio ultra-wide bandradar [J].Sci Rep,2019, 9(1):11892.

[11]孟涵,孙薇婷,陈家瑞,蒋沛,李云霞,马原,任松青,宋朋,田璐,徐克拉,夏沫,谭华峰,宗润薇,周山山,张颍,陈世益,康绍勇,孟坡.2020-2021年中国运动康复产业白皮书[J].中国运动医学杂志,2021,40(09):749-756.

【作者简介】何成奇（1962.06-），男，汉族，四川省射洪市人，博士研究生学历，四川大学华西医院主任医师、教授、博士生导师，中华医学会物理医学与康复分会主任委员，主要研究方向：骨科康复。