路径化血糖管理在神经外科围手术期护理中的应用

路径化血糖管理在神经外科围手术期护理中的应用

黎秀婵,方建冰,凌子添,麦惠,林叶

广西医科大学第一附属医院神经外科一病区  广西南宁 530021

[摘要]目的探讨神血糖管理路径表对神经外科围术期患者控糖效果的影响。方法选择2018年1月1日至2019年1月1日我院收治的100例神经外科围术期患者作为研究对象，利用数字随机分组法，将患者分为观察组与对照组，对照组50例患者采用常规护理方法，观察组50例患者予以路径化血糖管理。分别观察两组患者术前、术中、术后血糖控制效果、高低血糖发生率及电解质紊乱的发生率、住院时间、住院费用，护理满意度情况以及术后脑部并发症发生情况。结果术前两组患者血糖比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术中两组患者血糖均较术前升高，而对照组高于观察组，但差异无统计学意义（P＞0.05）；术后两组患者血糖均高于术前，而观察组高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组高低血糖发生率及电解质紊乱的发生率比较，对照组高于观察组，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组住院时间以及住院费用均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者术后脑部并发症比较，对照组高于观察组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 神经外科围术期患者应用路径化血糖管理方案，可有效控制血糖，降低术后并发症发生率，缩短住院日，降低住院费用，改善护患关系，提高护理质量满意度， 有较高的临床应用价值，值得推广。

[关键词]神经外科；围手术期；护理；路径化血糖管理

围术期血糖异常（包括高血糖、低血糖和血糖波动）增加手术患者的死亡率，增加感染、伤口不愈合以及心脑血管事件等并发症的发生率，延长住院时间，影响远期预后[1]。目前糖尿病患者围手术期血糖控制已获得广泛重视，但非糖尿病患者围手术期高血糖状态却常被忽视，未获得有效管理。与糖尿病患者相比，非糖尿病患者术后高血糖与死亡率的相关性更大。多项研究表明[2-4]，严格控制血糖可导致低血糖和多项不良事件的发生。而合理的围手术期血糖控制目标和方式可以有效地控制血糖，纠正代谢紊乱，从而减少各种并发症的产生，是手术安全和病人最终康复的关键因素[5]。路径化护理是一种异于常规护理的新型护理模式，是患者住院期间的护理模式，通过为患者制定一个以入院指导、检查、治疗、护理等为主要内容的日程计划表。路径化护理不再像常规的护理模式一样需要医生的指示才为患者实施护理，其在保证护理质量的前提下，减少患者在治疗中可能出现的不利因素。基于此，本次研究将路径化管理模式运用到神经外科围手术期患者中血糖管理中，通过术前筛查、术前、术中及术后合理的血糖监测及围术期饮食指导、血糖异常策略、健康教育等多项护理干预，以达到减少围术期患者手术风险，降低术后并发症，促进患者早日康复，缩短住院时间，降低医疗费用的目的。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究经我院医学伦理委员会批准，选择2018年1月1日至2019年1月1日我院收治的100例神经外科围术期患者作为研究对象，利用数字随机分组法，将患者分为对照组50例患者与观察组50例患者。对照组男32例，女18例；年龄45~76岁，平均年龄（56.36±2.45）岁。观察组男33例，女17例；年龄44~77岁，平均（56.42±2.41）岁。比较两组患者一般资料，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可对比性。且患者及其家属均自愿签署知情同意书。

1.2 入选标准 （1）纳入标准：①均为神经外科择期手术患者；②人院时为非糖尿病患者。（2）排除标准：①入院时为糖尿病前期患者；②伴有沟通障碍、血液系统疾病、恶心肿瘤患者；③中途退出研究者；④不能配合完成研究者。

1.3 方法

1.3.1 对照组 采用常规的围术期护理方法：患者于入院次日进行静脉血筛查，无异常者按神经外科围术期的常规护理，术后患者血糖异常进行对症处理。

1.3.2 观察组 予以路径化血糖管理：1、建立神经外科围手术期患者血糖管理路径表，内容以时间框架为横轴，围术期护理流程为纵轴，内容包括术前评估筛查、血糖监测频率、术中及术后干预，饮食指导，健康教育等。具体内容包括：1.术前血糖筛查及监测：护理人员应询问所有入院患者有无糖尿病病史,并进行血糖检测。若血糖>7.8mmol/L的患者予以血糖监 测，每天2~4次；2.术日手术室衔接环节血糖监测；3.术中及术后血糖监测频次的调整：分阶段监测患者血糖，包括入手术室、术中每小时、术毕离开手术室时，监测频率每小时监测 1次，复苏室留观期间按术中监测频率每小时1次，回到病房后监测即刻血糖；4.应激性高血糖、低血糖干预对策：若发现异常血糖及时干预，遵医嘱进行降糖治疗或补充能量；5.围手术期血糖异常并发症风险评估及预防；6.围手术期饮食指导和健康教育：给患者讲解饮食疗法的重要性，并为其提供正确的饮食指导，合理的搭配患者每天的饮食次数、饮食时间、食物种类、用药指导等；7.建立患者出院随访单。护理临床应用中，通过建立路径化血糖管理模式，对患者进行血糖监测、并发症风险评估、饮食指导、健康宣教等。专人定时对围术期高、低血糖患者进行追踪管理。并做好患者出院指导，定期随访，建立患者信息档案，构建信息平台，为患者提供后续的健康咨询。

1.4评价指标 （1）观察两组患者术前、术中、术后血糖控制效果。（2）统计两组患者高低血糖以及电解质紊乱的发生率。（3）比较两组患者住院时间、住院费用。（4）比较两组护理满意度情况，采用自制《住院患者护理满意度调查分析表》进行护理满意度问卷调查，满意度总分100分，当得分＞95 分时，表示患者为非常满意，当得分＞80 分时，表示患者为满意，当得分为 60~80 分时，表示患者为基本满意，当得分＜60 分时，表示患者不满意。满意度=非常满意+满意+基本满意。（5）统计两组术后脑部并发症发生情况。

1.5 统计学方法 采用SPSS22.0软件进行数据处理，以表示计量资料，组间用独立样本t检验，组内用配对样本t检验，计数资料用百分比表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 血糖情况

术前两组患者血糖比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术中两组患者血糖均较术前升高，而对照组高于观察组，但差异无统计学意义（P＞0.05）；术后两组患者血糖均高于术前，而观察组高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者血糖情况对比（±s，mmol/L）

2.2 高低血糖以及电解质紊乱的发生情况

对照组发生高血糖8例、低血糖6例、电解质紊乱8例；观察组发生高血糖1例、电解质紊乱1例，两组发生率比较，对照组高于观察组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2两组患者高低血糖以及电解质紊乱的发生对比n(%)

2.3 住院时间、住院费用

观察组住院时间以及住院费用均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3两组患者住院时间、住院费用对比（±s）

2.4 护理满意度

对照组非常满意11例、满意20例、基本满意10例、不满意9例，满意度82%；观察组非常满意22例、满意18例、基本满意9例、不满意1例，满意度98%。两组患者满意度比较，观察组高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4两组患者护理满意度对比n(%)

2.5 术后脑部并发症

对照组发生嗜睡3例、昏迷1例、癫痫发作2例、脑出血3例，术后脑部并发症发生率为18%；观察组发生嗜睡1例，术后脑部并发症发生率为2%。两组患者术后脑部并发症比较，对照组高于观察组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表5 两组患者术后脑部并发症对比n(%)

3 讨论

国内大多数医院的手术科室，对手术患者在血糖方面的管理，仅限于术前生化常规中空腹血糖及尿常规中尿糖的测定，极少进行术后血糖监测。但实际上许多非糖尿病患者常因手术应激等原因可出现术后血糖升高，有21%～34%的患者在术后72h内，都未进行良好的血糖控制(血糖大于150mg/dl)。如果没有进行多点的血糖监测及糖化血红蛋白水平测定，则很难判断这些患者是否在围手术期间存在糖代谢异常。

围术期血糖调控与患者的预后息息相关[6-7]。合理的围手术期血糖控制目标和方式可以有效地控制血糖，纠正代谢紊乱，从而减少各种并发症的产生，是手术安全和病人最终康复的关键因素。合理的血糖管理可减少手术不良结局的发生、提高手术成功率，反之可能会导致手术失败，甚至死亡[8-10]。近年来，住院患者围手术期血糖调控指南已经经历诸多重大调整，但绝大多数的血糖调控方案却未能与时俱进。人们努力寻找安全有效的血糖管理方案，但一直未能在控制高血糖和减少低血糖中寻找到一个理想的平衡点。围术期血糖管理的要点在于控制高血糖，同时避免发生低血糖，维持血糖平稳

[11-12]。因禁食、降糖方案未及时调整或降糖治疗中断等因素造成的围术期血糖波动比稳定的高血糖危害更大，针对患者个体情况，严密监测血糖，及时调整药物及胰岛素用量，做好护理、饮食护理，积极预防和治疗并发症，对患者安全渡过围手术期，早日康复具有十分重要的意义[13-15]。

本研究结果显示，术前两组患者血糖比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术中两组患者血糖均较术前升高，而对照组高于观察组，但差异无统计学意义（P＞0.05）；术后两组患者血糖均高于术前，而观察组高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示神经外科围术期患者应用路径化血糖管理方案，可有效控制血糖。两组高低血糖发生率及电解质紊乱的发生率比较，对照组高于观察组，观察组住院时间以及住院费用均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示神经外科围术期患者应用路径化血糖管理方案，可有效缩短患者住院日，降低住院费用。两组患者术后脑部并发症比较，对照组高于观察组，差异有统计学意义（P＜0.05），提神经外科围术期患者应用路径化血糖管理方案，可有效降低术后并发症发生率。路径化血糖管理主要包括术前、术后血糖监测及药物调整、高低血糖并发症风险防范、术中血糖干预、健康教育及并发症防治。通过建立科学、有效的路径化血糖管理模式，在神经外科围术期患者中推广应用，专人定时对所实施项目进行追踪督查管理，进而促进优质护理服务目标落实到位。通过路径化管理模式能有效的指导护理人员监测病人的血糖变化，及时发现高、低血糖风险，及时有效的实施护理措施，降低并发症，还能够增加护患沟通效果，提高患者对疾病知识的知晓率，改善护患关系，提高护理质量满意度。

综上所述，神经外科围术期患者应用路径化血糖管理方案，可有效控制血糖，降低术后并发症发生率，缩短住院日，降低住院费用，改善护患关系，提高护理质量满意度， 有较高的临床应用价值，值得推广。

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课题资助：广西壮族自治区卫生和计划生育委员会自筹经费科研课题（编号：Z20180942）