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摘要:吴又可在《温疫论》中提出了瘟疫的感染、传播途径,并对前人的不足之处给予了指出,批评了时医的缺点,总结了瘟疫的传变、治疗和用药情况。其中对于下法进行了详细的论述。本文对《瘟疫论》中的下法进行了详细的分析与阐述。
关键词:《温疫论》;下法;应用
《温疫论》成书于明朝崇祯年间,大约1642年前后。时值吴县连年疫病流行“一巷百余家,无一家幸免;一门数十口,无一口幸存。”《温疫论》原序中也写有“崇祯辛巳,疫气流行,感者多,于五六月益甚,或合门传染……不死于病,乃死于医;不死于医,乃死于古册之遗忘也。”[1]的记载。1997年曹树基《鼠疫流行与华北社会变迁(1580—1644)》中将吴又可《温疫论》中的大疫定为鼠疫。基于多年的临床经验,吴又可在《温疫论》中创造性的提出了“戾气”的概念,提出了瘟疫的感染、传播途径,指出了前人的不足,批评了时医的缺点,总结了瘟疫的传变、治疗和用药。其中对下法的论述发人深省,本文试粗浅论述《温疫论》中下法的应用。
1为何重视下法
《温疫论》中之所以重视下法,多用承气汤,是因为瘟疫的特点。从发病和传变的角度看,“邪自口鼻而入,则其所客,内不在脏腑,外不在经络,舍于伏脊之内,去表不远,附近于胃,乃表里之分界,是为半表半里,即《针经》所 谓横连膜原是也。”戾气从口鼻进入人体,定居在膜原。“然不溃则不能传,不传邪不能出,邪不出而疾不瘳。”[2]邪气不溃散,便不会传变,不传变则邪不能排除,邪不能排除,则疾病不会痊愈。然由于膜原的位置在半表半里之间,传变无外乎向外向内两个方向。《温疫论·统论疫有九传治法》中有详尽的论述:传变“有先表而后里者,有先里而后表者,有但表而不里者,有但里而不表者,有表里偏胜者,有表里分传者”,此后还有“表而再表者,有里而再里者,有表里分传而又分传者”。九传中除但表而不里者、表而再表者、表盛于里者,均需使用下法。感邪之初,邪在膜原,半表半里之间,用达原饮,“直达其巢穴,使邪气溃败,速离膜原。”[2]邪气溃散,向三阳经传变,则用三阳加法,即邪热溢于少阳经,加柴胡一钱;邪热溢于太阳经,加羌活;邪热溢于阳明经也,加干葛。邪气向内传变,邪气传里雍滞在上焦者,用瓜蒂散吐之,“此疫邪留于胸膈,宜瓜蒂散吐之”。“若邪已入胃,非承气不愈。”[2]邪气传里雍滞于中下焦者,宜承气辈导去其邪,邪气减少病也减轻,邪气排尽,疾病就好了。吴又可认为邪气传里,主要雍滞在胃,故详尽的描述了下法的运用,雍滞胸膈者较少,故只在《温疫论·邪在胸膈》一章中有所论述[1]。
2应下诸症
《温疫论·注意逐邪勿拘结粪》中指出 :“温疫可下者,约三十余证,不必悉具,但见舌黄,心腹痞满,便于达原饮加大黄下之。”[2]可见吴又可认为感受疫邪,见上述症状者,均可使用下法逐之。《温疫论·应下诸证》中便集中列举了可以使用下法的症状。气滞关于舌象列有六条,分别是:舌白苔渐变黄苔——邪气入胃;舌黑苔——邪气盛;舌芒刺——邪盛津伤;舌裂——邪盛血枯;舌短、舌硬、舌卷——邪气盛,真气亏;白砂苔——邪气入里,津液已亏。有关气机不畅的症状:头胀痛——胃家实,气不下降;心下胀满痛, 腹胀满痛——胃家邪实,内结气闭;四逆, 脉厥, 体厥——阳气郁内,不得四布。有关神志的症状:发狂、扬手掷足——胃家实,阳气盛也。
由上可以得出,《温疫论》中所属可下的病机,均是邪自膜原入胃,或内热至盛,或耗伤津液,或阻滞气机,均已胃家实为特点。
3常用的方药
《温疫论》中善攻下泄热,首推大黄,多用承气。“三承气功效俱在大黄,余皆治标之品也。”[2]邪入于里,阻滞气机,阳气被郁,故而内热炽盛,阳热不达四肢基表,故见厥逆肢冷;内热熏蒸,大肠胶闭,协热下利;阴液耗伤,而至燥屎内结。“邪为本,热为标,结粪又其标也。”[2]故内热炽盛,四肢厥冷,燥屎内结,大肠胶闭,协热下利,俱是标,唯有胃家实为本。故逐邪为本,勿拘结粪,慎用寒凉。吴又可在治疗邪入肠胃时注重大黄,多用承气汤。
4下发特点
《温疫论》中的下法有着药量大、频率高、时间长、时机早、重视固护气阴等特点。
吴氏凡下,必用大黄,而且用量亦重。其用量大的特点在朱海畴的一案中可以看出。
频率上,吴又可提出,因证数攻,强调“凡下不以数计, 有是证则投是药”[2],指出一两次常常不足以泻尽,需要多次泻下,才能彻底肃清邪气。故而有一日一次的,有服用两日间隔一日的,也有一连服用三四日的。同乡的周因生便因舌象三生芒刺而三次泻下,可见在下法的频率上是较高的。
用药时间长,吴又可指出,诊断无误,方法正确的前提下,应该坚定方向,不可中途疑虑畏怯。下后脉沉,宜更下之;下后邪气复聚,宜再下之;下后又生苔刺,更宜下之。里而再里,甚至三里者,在下者仍下之。
用药时机早,吴又可指出凡是外邪侵入人体,贵在尽早赶走。完全之策便是,知晓邪气盘踞的位置,尽早拔除病根。打破了医家恪守“下不延迟”的成规,未见大便干结不敢使用下法的顾虑。
吴又可在强调攻下的同时也注重顾护人体的气阴。“其人所禀阳脏,素多火而阴亏”[2]者,或阴枯血燥者,或血竭气耗、谵语不止、邪气去,元神未复者,不再使用三承气汤攻下,而是使用清燥养荣汤、承气养荣汤以扶正祛邪。可见吴又可对忘阴、夺津的重视程度。
5不可下者
《温疫论》中虽然重视下法,提倡下法,但也指出诸多不可下的病证。邪气尚在膜原者,不可下,“此邪不在里,下之徒伤胃气,其渴愈甚。宜达原饮。”[2]邪气溃散,自膜原出表,内外渐通不可下。邪在胸膈,当因势利导,服瓜蒂散,不可下。血液枯竭,真气不足,不可下。综合而言,邪气在膜原未动,外出三阳经,内聚于胸膈等胃中无有实邪的,不可用下法。
6总结
吴又可在《温疫论》中详尽具体的讲述了缘何用下法治疗瘟疫,也写明了何以用下法治疗瘟疫。打破了以往对下法使用的束缚,扩大了下法的应用空间,为后世温病学派奠定了基础。
参考文献
[1]唐文吉.唐文奇. 瘟疫论[M]. 北京:中华书局,2020.7
[2](明)吴又可. 瘟疫论[M].中国医药科技出版社,2019.7