浅述《温疫论》下法的应用

浅述《温疫论》下法的应用

李宇涵1 ,赵小兰（通讯作者）2 ,李会明2

1 北京中医药大学  北京  100105；2 北京市平谷区金海湖镇社区卫生服务中心  北京  101200

摘要：吴又可在《温疫论》中提出了瘟疫的感染、传播途径，并对前人的不足之处给予了指出，批评了时医的缺点，总结了瘟疫的传变、治疗和用药情况。其中对于下法进行了详细的论述。本文对《瘟疫论》中的下法进行了详细的分析与阐述。

关键词：《温疫论》；下法；应用

《温疫论》成书于明朝崇祯年间，大约1642年前后。时值吴县连年疫病流行“一巷百余家，无一家幸免；一门数十口，无一口幸存。”《温疫论》原序中也写有“崇祯辛巳，疫气流行，感者多，于五六月益甚，或合门传染……不死于病，乃死于医；不死于医，乃死于古册之遗忘也。”[1]的记载。1997年曹树基《鼠疫流行与华北社会变迁（1580—1644）》中将吴又可《温疫论》中的大疫定为鼠疫。基于多年的临床经验，吴又可在《温疫论》中创造性的提出了“戾气”的概念，提出了瘟疫的感染、传播途径，指出了前人的不足，批评了时医的缺点，总结了瘟疫的传变、治疗和用药。其中对下法的论述发人深省，本文试粗浅论述《温疫论》中下法的应用。

1为何重视下法

《温疫论》中之所以重视下法，多用承气汤，是因为瘟疫的特点。从发病和传变的角度看，“邪自口鼻而入，则其所客，内不在脏腑，外不在经络，舍于伏脊之内，去表不远，附近于胃，乃表里之分界，是为半表半里，即《针经》所 谓横连膜原是也。”戾气从口鼻进入人体，定居在膜原。“然不溃则不能传，不传邪不能出，邪不出而疾不瘳。”[2]邪气不溃散，便不会传变，不传变则邪不能排除，邪不能排除，则疾病不会痊愈。然由于膜原的位置在半表半里之间，传变无外乎向外向内两个方向。《温疫论·统论疫有九传治法》中有详尽的论述：传变“有先表而后里者，有先里而后表者，有但表而不里者，有但里而不表者，有表里偏胜者，有表里分传者”，此后还有“表而再表者，有里而再里者，有表里分传而又分传者”。九传中除但表而不里者、表而再表者、表盛于里者，均需使用下法。感邪之初，邪在膜原，半表半里之间，用达原饮，“直达其巢穴，使邪气溃败，速离膜原。”[2]邪气溃散，向三阳经传变，则用三阳加法，即邪热溢于少阳经，加柴胡一钱；邪热溢于太阳经，加羌活；邪热溢于阳明经也，加干葛。邪气向内传变，邪气传里雍滞在上焦者，用瓜蒂散吐之，“此疫邪留于胸膈，宜瓜蒂散吐之”。“若邪已入胃，非承气不愈。”[2]邪气传里雍滞于中下焦者，宜承气辈导去其邪，邪气减少病也减轻，邪气排尽，疾病就好了。吴又可认为邪气传里，主要雍滞在胃，故详尽的描述了下法的运用，雍滞胸膈者较少，故只在《温疫论·邪在胸膈》一章中有所论述[1]。

2应下诸症

《温疫论·注意逐邪勿拘结粪》中指出 ：“温疫可下者，约三十余证，不必悉具，但见舌黄，心腹痞满，便于达原饮加大黄下之。”[2]可见吴又可认为感受疫邪，见上述症状者，均可使用下法逐之。《温疫论·应下诸证》中便集中列举了可以使用下法的症状。气滞关于舌象列有六条，分别是：舌白苔渐变黄苔——邪气入胃；舌黑苔——邪气盛；舌芒刺——邪盛津伤；舌裂——邪盛血枯；舌短、舌硬、舌卷——邪气盛，真气亏；白砂苔——邪气入里，津液已亏。有关气机不畅的症状：头胀痛——胃家实，气不下降；心下胀满痛, 腹胀满痛——胃家邪实，内结气闭；四逆, 脉厥, 体厥——阳气郁内，不得四布。有关神志的症状：发狂、扬手掷足——胃家实，阳气盛也。

由上可以得出，《温疫论》中所属可下的病机，均是邪自膜原入胃，或内热至盛，或耗伤津液，或阻滞气机，均已胃家实为特点。

3常用的方药

《温疫论》中善攻下泄热，首推大黄，多用承气。“三承气功效俱在大黄，余皆治标之品也。”[2]邪入于里，阻滞气机，阳气被郁，故而内热炽盛，阳热不达四肢基表，故见厥逆肢冷；内热熏蒸，大肠胶闭，协热下利；阴液耗伤，而至燥屎内结。“邪为本，热为标，结粪又其标也。”[2]故内热炽盛，四肢厥冷，燥屎内结，大肠胶闭，协热下利，俱是标，唯有胃家实为本。故逐邪为本，勿拘结粪，慎用寒凉。吴又可在治疗邪入肠胃时注重大黄，多用承气汤。

4下发特点

《温疫论》中的下法有着药量大、频率高、时间长、时机早、重视固护气阴等特点。

   吴氏凡下，必用大黄，而且用量亦重。其用量大的特点在朱海畴的一案中可以看出。

  频率上，吴又可提出，因证数攻，强调“凡下不以数计, 有是证则投是药”[2]，指出一两次常常不足以泻尽，需要多次泻下，才能彻底肃清邪气。故而有一日一次的，有服用两日间隔一日的，也有一连服用三四日的。同乡的周因生便因舌象三生芒刺而三次泻下，可见在下法的频率上是较高的。

  用药时间长，吴又可指出，诊断无误，方法正确的前提下，应该坚定方向，不可中途疑虑畏怯。下后脉沉，宜更下之；下后邪气复聚，宜再下之；下后又生苔刺，更宜下之。里而再里，甚至三里者，在下者仍下之。

  用药时机早，吴又可指出凡是外邪侵入人体，贵在尽早赶走。完全之策便是，知晓邪气盘踞的位置，尽早拔除病根。打破了医家恪守“下不延迟”的成规，未见大便干结不敢使用下法的顾虑。

吴又可在强调攻下的同时也注重顾护人体的气阴。“其人所禀阳脏，素多火而阴亏”[2]者，或阴枯血燥者，或血竭气耗、谵语不止、邪气去，元神未复者，不再使用三承气汤攻下，而是使用清燥养荣汤、承气养荣汤以扶正祛邪。可见吴又可对忘阴、夺津的重视程度。

5不可下者

《温疫论》中虽然重视下法，提倡下法，但也指出诸多不可下的病证。邪气尚在膜原者，不可下，“此邪不在里，下之徒伤胃气，其渴愈甚。宜达原饮。”[2]邪气溃散，自膜原出表，内外渐通不可下。邪在胸膈，当因势利导，服瓜蒂散，不可下。血液枯竭，真气不足，不可下。综合而言，邪气在膜原未动，外出三阳经，内聚于胸膈等胃中无有实邪的，不可用下法。

6总结

吴又可在《温疫论》中详尽具体的讲述了缘何用下法治疗瘟疫，也写明了何以用下法治疗瘟疫。打破了以往对下法使用的束缚，扩大了下法的应用空间，为后世温病学派奠定了基础。

参考文献

[1]唐文吉.唐文奇. 瘟疫论[M]. 北京:中华书局,2020.7

[2]（明）吴又可. 瘟疫论[M].中国医药科技出版社,2019.7